Diese
Arbeit ist den Adivasis des Gudalurtales gewidmet
in
ihrem Kampf um Würde und Selbstbestimmung
ACCORD:
Action for Community Organisation and Development
GA: GesundheitsarbeiterIn
VHW: Village Health Worker
GA+: Dörfer, in denen eine GA vorhanden ist
GA-: Dörfer, in denen keine GA vorhanden ist
AH:
Adivasi
Hospital
SC:
Subcenter
MC:
Mobile Clinic
HA: Health Animator
GH: Government Hospital (Staatliches Krankenhaus)
GN: Government Nurse (Staatliche GesundheitsarbeiterIn)
PHN: Private Health Nurse (Private GesundheitsarbeiterIn)
NGO: Non Government Organisation (Nicht Regierungs
Organisation)
ORT: Orale Rehydratationstherapie
DPT: Diphtherie, Pertussis, Tetanus (Impfung)
OPV: Orale Poliomyelitis Vaccine (Impfung)
1 Abkürzungsverzeichnis:....................................................................
2 Inhaltsverzeichnis................................................................................
3 Einleitung....................................................................................................
3.1 Einleitung zum Thema..................................................................................
3.2 Beschreibung der untersuchten Region.......................................................
3.2.1 Allgemeine indische Landeskunde..........................................................
3.2.2 Tamil Nadu, der Nilgiris-Distrikt und der
Gudalur-Kreis....................
3.3 Adivasis in Indien...........................................................................................
3.3.1 Adivasis.....................................................................................................
3.3.2 Adivasis und die indische Regierung....................................................
3.3.3 Adivasis und Hilfsorganisationen..........................................................
3.3.4 Adivasis und Gesundheit.......................................................................
3.4 Die Adivasis des Gudalurkreises.................................................................
3.4.1 Die Stämme.............................................................................................
3.4.2 Sprachen.................................................................................................
3.4.3 Alphabetisierung und Bildung..............................................................
3.4.4 Religion und Kaste.................................................................................
3.4.5 Bevölkerungswachstum.........................................................................
3.4.6 Lebenswirklichkeit der Adivasis...........................................................
3.5 ACCORD.....................................................................................................
3.5.1 Allgemeines.............................................................................................
3.5.2 Landrecht................................................................................................
3.5.3 Adivasi Munutram Sangham (AMS)....................................................
3.5.4 Teeanbau.................................................................................................
3.5.5 Landwirtschafts- und Veterinärprogramm.........................................
3.5.6 Hausbauprogramm................................................................................
3.5.7 Bildungsprogramm................................................................................
3.5.8 Unterstützungsorganisationen...............................................................
3.5.9 Gesundheit..............................................................................................
3.6 Das Gesundheitssystem Indiens..................................................................
3.6.1 Das staatliche Gesundheitswesen..........................................................
3.6.2 Der private Sektor..................................................................................
3.6.3 NGOs und Hilfsorganisationen.............................................................
3.6.4 Traditionelle Gesundheitssysteme.........................................................
3.7 DorfgesundheitsarbeiterInnen....................................................................
3.7.1 Wer ist eine GA?.....................................................................................
3.7.2 Die Gesundheitsarbeiterin als Teil der
Dorfgemeinschaft..................
3.7.3 Die Rolle und die Aufgaben der GA.....................................................
4 Material und Methode......................................................................
4.1 Ziel der Arbeit und Darstellung des Themas.............................................
4.2 Ethik..............................................................................................................
4.3 Studienaufbau und Vorbereitung..............................................................
4.4 Die Auswahl der Dörfer für den quantitativen Teil der
Studie...............
4.5 Die Methodik des quantitativen Teils der Studie......................................
4.6 Die vier Gesundheitsindikatoren................................................................
4.6.1 Diarrhöe..................................................................................................
4.6.2 Ernährung..............................................................................................
4.6.3 Schwangerenvorsorge............................................................................
4.6.4 Impfungen...............................................................................................
4.7 Die Methodik des qualitativen Teils...........................................................
4.7.1 Semistrukturierte Interviews.................................................................
4.7.2 Unstrukturierter Teil.............................................................................
4.7.3 Die Vorbereitung....................................................................................
4.7.4 Die Durchführung des qualitativen Teils der Studie...........................
5 Ergebnisse..................................................................................................
5.1 Ergebnisse des quantitativen Teils..............................................................
5.1.1 Allgemeine Daten....................................................................................
5.1.2 Diarrhöe..................................................................................................
5.1.3 Ernährungsstatus...................................................................................
5.1.4 Schwangerenvorsorge............................................................................
5.1.5 Impfungen...............................................................................................
5.2 Ergebnisse des qualitativen Teils der Studie..............................................
5.2.1 Beurteilung und Beschreibung der Arbeit der GA.............................
5.2.2 Rolle der GA für das Dorf...................................................................
5.2.3 Veränderungen durch das Gesundheitsprogramm und die
GA......
5.2.4 Was sich durch das Gesundheitsprogramm und die Arbeit der
GA nicht geändert hat
5.2.5 Beurteilung des Gesundheitsprogramms............................................
5.2.6 Krankenversicherung..........................................................................
5.2.7 Die häufigsten Erkrankungen.............................................................
5.2.8 Ursachen der Erkrankungen..............................................................
5.2.9 Welcher Ort wird im Erkrankungsfalle zuerst
aufgesucht?............
5.2.10 Veränderungen durch die Arbeit von ACCORD/AMS.................
5.2.11 Was sich durch die Arbeit von ACCORD/AMS nicht verändert
hat
5.2.12 Probleme der Arbeit und für die Dörfer..........................................
5.2.13 Kooperation innerhalb der Organisation.........................................
5.2.14 Unterschiede in der Kooperation mit den Dörfern mit und
ohne GA
6 Diskussion der Ergebnisse.............................................................
6.1 Die Ergebnisse des quantitativen Teils.....................................................
6.1.1 Diarrhöe................................................................................................
6.1.2 Ernährung............................................................................................
6.1.3 Schwangerenvorsorge..........................................................................
6.1.4 Impfungen.............................................................................................
6.2 Diskussion der qualitativen Ergebnisse....................................................
6.2.1 Die Arbeit der Gesundheitsarbeiterinnen (GA).................................
6.2.2 Die Rolle der GA für die Dorfbevölkerung.......................................
6.2.3 Veränderungen durch die Arbeit der GA und das
Gesundheitsprogramm
6.2.4 Was sich durch die Arbeit der GA und des
Gesundheitsprogramms nicht geändert hat
6.2.5 Beurteilung des Gesundheitsprogramms............................................
6.2.6 Die Krankenversicherung....................................................................
6.2.7 Die häufigsten Erkrankungen.............................................................
6.2.8 Ursachen der Erkrankungen..............................................................
6.2.9 Welcher Ort wird im Erkrankungsfalle zuerst
aufgesucht?............
6.2.10 Veränderungen durch die Arbeit von ACCORD und AMS.........
6.2.11 Was sich durch die Arbeit von ACCORD/AMS nicht verändert
hat
6.2.12 Probleme für die Dörfer....................................................................
6.2.13 Die Kooperation innerhalb der Organisation..................................
6.2.14 Unterschiede in der Kooperation mit den Dörfern mit und
ohne GA
6.3 Die Diskussion der Ergebnisse mit den Teams........................................
6.4 Meine Rolle als weiße Westeuropäerin....................................................
6.5 Ausblick......................................................................................................
7 Zusammenfassung...............................................................................
8 Literatur:.................................................................................................
9 Anhang........................................................................................................
9.1 Literaturbeschreibung:.............................................................................
9.2 Der Fragebogen des quantitativen Teils der Studie................................
9.3 Der Fragebogen des qualitativen Teils der Studie..................................
9.4 Die Ergebnisse des quantitativen Teils des Studie...................................
10 Endnoten.................................................................................................
DorfgesundheitsarbeiterInnen[1]
(GA) sind in vielen Ländern des Südens, ein wichtiger Faktor der medizinischen
Arbeit. Durch ihre Arbeit haben sie als Mitglieder der betroffenen Kultur die
Möglichkeit, direkt auf den Dörfern Veränderungen im Gesundheitswissen und im
Gesundheitsverhalten der Dorfbevölkerung zu bewirken, schnell für medizinische
Hilfe zu sorgen und schwerwiegende Erkrankungen zu erkennen.
Gleichzeitig besteht oft das Problem der dauerhaften
Finanzierbarkeit der GA und die Frage nach objektiven und subjektiven
Verbesserungen für die Dorfbevölkerung.
Der Frage der Effektivität der GA soll am Beispiel der
entwicklungspolitischen Organisation ACCORD, die sich in Tamil Nadu / Südindien
für die Rechte der dort lebenden UreinwohnerInnen (Adivasis) einsetzt, in der
Studie nachgegangen werden.
Hierfür soll zunächst der Kontext der behandelten Frage
beleuchtet werden.
Indien ist in 26
Bundesstaaten und sechs
Unionsterritorien (die direkt der Zentralregierung unterstehen) unterteilt
und diese wiederum in insgesamt 431 Distrikte . Jeder Distrikt besteht aus
einigen Kreisen (Taluk) mit jeweils einer Kreisstadt.
76,6% der
indischen Bevölkerung leben in über den gesamten Subkontinent verteilten ländlichen Regionen. Krankenhausbetten
stehen der ländlichen Bevölkerung im Vergleich zur städtischen Bevölkerung nur
im Verhältnis 1:6 zur Verfügung[2].
Nach dem Zensus von 1991 betrug die Bevölkerungsdichte 273 Einwohner / km²
und die Anzahl der Personen pro
Haushalt im Durchschnitt 5,51. Die Lebenserwartung lag 1991 bei 57,7 Jahren für Männer und 58,1 Jahren für
Frauen; die Geburtenrate lag bei
31,6/1000 und die durchschnittliche
Kinderanzahl pro Familie bei 4,1 Kindern.
Die Alphabetisierung der Männer betrug
1993 68,7 % (in den ländlichen
Gebieten 62,9 %) , die der Frauen 43,1 %
(in den ländlichen Gebieten 34,3%). Allerdings haben davon jeweils ca. 20%
keinen Grundschulabschluß[3].
29.1 % der Bevölkerung leben nach
offiziellen Angaben in Armut. Sowohl die Alphabetisierung wie auch die
Armutsverteilung unterliegen innerhalb der indischen Bundesstaaten einer enorm
großen Varianz[4].
In Indien werden 33 verschiedene, offiziell anerkannte
Sprachen gesprochen, Englisch und Hindi sind die Amtssprachen.
Der untersuchte Bereich liegt in Indien im Bundesstaat Tamil Nadu an der Grenze zu
Kerala in Südindien. Die Sprache Tamil Nadus ist Tamil, eine der drawidischen Sprachen
Südindiens, deren Überlieferung bis ins 3. Jahrtausend v. Chr. zurückreicht. 59.833.000 Mio. Menschen leben in Tamil
Nadu[5],
davon 67 % auf Dörfern[6].
Die Alphabetisierung liegt mit 76,8 % für Männer und 54,9% für Frauen[7]
etwas über dem nationalen Durchschnitt, der Prozentsatz der offiziell unter der Armutsgrenze lebenden
Menschen mit 32,8 % (39,45 % in den
ländlichen Gebieten) etwas unter dem nationalen Durchschnitt[8].
Die durchschnittliche Lebenserwartung liegt mit 60,0 Jahren für Männer und 60,6 Jahren für Frauen ebenfalls über
dem nationalen Durchschnitt. Die
EinwohnerInnenzahl pro km² betrug 1991 429 und die durchschnittliche Anzahl der Mitglieder
eines Haushalts 4,45[9].
1990 gab es in Tamil Nadu 408 Krankenhäuser mit insgesamt 48.780
Betten, von diesen lagen 89 Krankenhäuser mit insgesamt 4.235 Betten in den
ländlichen Gebieten[10].
Der Bundesstaat besteht aus 16 Distrikten, der untersuchte
Distrikt ist der Nilgiris-Distrikt (753.000 EinwohnerInnen[11])
und darin der Gudalur-Kreis. Der
Gudalur-Kreis ist eine bergige Gegend, hat eine Fläche von 72420 km², von denen
41630 km² als ländlich klassifiziert sind, davon wiederum sind 67 % Wald. Der
Rest der Fläche besteht aus Tee- und Kaffeeplantagen, daneben werden noch
Pfeffer, Orangen und Ingwer angebaut[12].
In der Kreisstadt Gudalur leben 32.603 EinwohnerInnen, und sie wird im
indischen Kontext als Kleinstadt bezeichnet, was auch den infrastrukturellen
Gegebenheiten der Stadt entspricht. Gudalur liegt am Rande des Kreises und ist
an die acht Bezirke des Kreises mit
öffentlichen Bussen, Privatbussen und Sammeltaxis (Jeeps) angebunden, die die
Bezirke auch untereinander verbinden. Der Gudalurkreis hat 1996 insgesamt 180.795 EinwohnerInnen. Da es keine
genaue Zählung der Adivasis gibt, ist diese Zahl allerdings als ungenau
anzusehen.
Die indigene Bevölkerung Indiens, die Adivasis (die
wörtliche Übersetzung des Wortes bedeutet frühe SiedlerIn), machen ca. 7,76 % der Gesamtbevölkerung[13] aus. Von diesen 54 - 70 Mio. Adivasis
in ganz Indien leben ca. 22,7 Mio. in den Resten der Wälder oder verstreut in
den ländlichen Gebieten Indiens am Rande der indischen Gesellschaft[14]. Der Anteil der Adivasis an der
Gesamtbevölkerung Tamil Nadus beträgt 1,07 %.
Die Adivasis stehen wie die Dalits[15]
am Rande der indischen Gesellschaft. Sie werden auch als „tribals“ bezeichnet,
da sie in ca. 250 Stämmen in ganz Indien leben. Sie gelten als die
ursprünglichen BewohnerInnen des indischen Subkontinentes, die durch die
Eroberung und Einwanderung der „arischen“ Völker (2500-1500 v. Chr.) aus dem
Norden in die Wälder abgedrängt und zu „Kastenlosen“ erklärt wurden[16].
Trotz ihrer Verschiedenheit werden sie aber durch ihre gemeinsamen politischen
und ökonomischen Probleme geeint, was sich auch in verschiedenen überregionalen
Adivasi-Organisationen festmacht.
Die traditionelle Ökonomie der Adivasis ist die
Subsistenzwirtschaft sowie der gemeinschaftliche Besitz von Produktionsgütern
(Land), wobei Erwerbsarbeit und der damit verbundene Lohn ein ihnen fremdes
Konzept ist. Durch den Verlust des Landes als Lebensgrundlage gerieten viele
Adivasis in Schuldknechtschaft und Fronarbeit.
Das traditionelle politische Konzept der
Entscheidungsfindung ist das Konsensprinzip, wobei Frauen und Kinder
gleichberechtigt am politischen Prozeß der Gemeinschaft beteiligt sind. Dieses
Konzept wird auch heute noch innerhalb der Dörfer praktiziert, indem sich alle
zu einer Dorfversammlung treffen und über Entscheidungen so lange diskutiert
wird, bis ein Konsens gefunden ist.
Seit der Unabhängigkeit Indiens gab es immer wieder
innerhalb der Adivasis Bewegungen, die für ihre Rechte (z.B. Land) eintraten und
dieses Thema auch auf nationaler Ebene einbrachten[17].
In Indien gibt es für ganz besonders benachteiligten
Gruppen gesonderte Förderpläne Sie werden von Regierungsseite als „Scheduled Tribes“ (ST) gesondert von
den Dalits, den „Scheduled Castes“
(SC), gezählt. Sie haben hierdurch
Anrecht auf reservierte Plätze an den Universitäten, in den politischen
Vertretungen und im Parlament sowie in Beamtenberufen. Außerdem gibt es in der
indischen Gesetzgebung Garantien, ihr Land sowie ihre kulturellen Eigenarten zu
schützen. Dies geht auf die Zeit der Unabhängigkeit Indiens zurück, als die
Förderung der Entwicklung der Adivasis und ihr Schutz vor Ausbeutung in Artikel
46 der indischen Verfassung verankert wurden. Dies fand des weiteren seinen
Niederschlag im vierten Fünfjahresplan Indiens (1970 - 1975) und in allen
folgenden, in denen ein gesonderter Adivasi- Teilplan eingerichtet wurde. Die
Ziele dieses Teilplans waren
- sozio-ökonomische Entwicklung der ST
- Schutz der ST gegen Ausbeutung
Allerdings wurde selbst von Regierungsseite eingeräumt, daß
ein Großteil des Geldes in die Entwicklung der Infrastruktur floß (Schulgebäude,
Gesundheitscenter etc.), ohne jedoch qualitative Veränderungen bei den Adivasis
zu erreichen[18].
Neben der staatlichen Förderung der Adivasis gibt es drei
erwähnenswerte Gruppen von Hilfsorganisationen:
- christlich-missionarische Gruppen:
- Gandhi-Organisationen:
- unabhängige Non-Governmental-Organisations (NGOs)[19]
In den einzelnen Adivasi-Stämmen gab es ein traditionelles
Wissen über Kräuter, Heilpflanzen und Heilmethoden. Dieses Wissen ging
allerdings in den letzten Jahrzehnten mehr und mehr verloren. Dafür werden
folgende Ursachen verantwortlich gemacht:
- ·
Durch das Aufkommen westlicher Medizin geht das Vertrauen
in die eigene Medizin mehr und mehr verloren.
- ·
Massive Entwaldung und Ausbeutung der Ressourcen der
Wälder; dadurch bedingter Mangel an Nahrungsmitteln, Heilkräutern und
ökonomischen Rohmaterialien.
- ·
Mangelhafte Gesetzgebung bezüglich der Wälder, die den
Adivasis nicht ihre angestammten Rechte garantiert.
- ·
Einfluß von westlicher Kultur und Medizin.
Es gibt in Indien einige NGOs, die sich um der Erhalt und
die Wiederbelebung der traditionellen Heilmethoden bemühen[20].
Zur Verschlechterung des Gesundheitszustandes tragen auch
genetische Faktoren und kulturelle Eigenarten für den Gesundheitsstatus bei. In
einigen der Stämme liegt das Vorkommen der Sichelzellanämie bei 30%, was in der
Kombination mit Mangelernährung zu Hb-Werten bis zu 2,0 führen kann. Dies kann
die Hypothese der Einwanderung der Adivasis und der damit verbundenen
Vertreibung in immer abgelegene Gegenden aus der Ebene bestärken, da das
Vorkommen des Sichelzellanämie nur in Gebieten mit Malariavorkommen einen
Selektionsvorteil bietet. In den Nilgirisbergen kommt Malaria dagegen so gut wie
nicht vor.
In einigen Stämmen ist es untersagt, ein Kleinkind mit Reis
zu füttern, bevor ein bestimmtes Ritual in einem Tempel verrichtet wurde. Fehlt
hierzu das Geld, kann es sein, daß das Kind bis zu seinem 2. Lebensjahr keine
feste Nahrung bekommt.
Diese zwei Beispiele sollen die Komplexität des
Gesundheitsproblems andeuten[21].
Adivasis sind heute eine der Gruppen, die von der Problematik eines niedrigen
Gesundheitsstatus’ besonders betroffen sind.
Im Gudalur-Kreis leben ca. 18.000 Adivasis, von denen z.Z. ca. 9.000 durch AMS/ACCORD in Sanghams[22]
organisiert sind. Folgende Adivasistämme leben im Gudalur-Kreis[23]
(Da es keine oder nur sehr unzureichende amtliche Zahlen zu der
Bevölkerungsgruppe gibt, schließe ich mich den Schätzwerten von ACCORD und AMS
an.): Paniyas: ca. 8.000 (44 %), Betta Kurumbas: ca. 3000 Menschen (17
%),Kattu Nayakans: ebenfalls ca.
3000 Menschen (17 %), Irulas: ca.
2500 Menschen (14%), Moolu Kurumbas:
ca. 1.500 Menschen (8 %).
Neben jeweils eigenen Stammessprachen sind Tamil und Malayalam (die Sprache
Keralas) die Verständigungssprachen der Adivasis untereinander, während Englisch
nur von einigen wenigen gesprochen wird.
Der Grad der Alphabetisierung lag 1989 bei ca. 31 %, allerdings hatten davon 65 % nur
eine Schulbildung von wenigen Jahren ohne anerkannten Abschluß (primary school),
während nur 0,43 % eine Universität
besucht hatten. Die Alphabetisierung liegt damit weit unter dem Durchschnitt des
Bundesstaats (53,7 %). Der Prozentsatz derjenigen mit einem anerkannten Schulabschluß lag bei 11-12 %.
Die meisten Adivasis des Gudalur-Blocks sind AnimistInnen. Da der Hinduismus eine
extrem integrationsfreudige Religion ist, hat er in vielen Regionen die
animistischen Gottheiten und die Ahnenverehrung inkulturiert. Daneben existieren
einige ChristInnen, die durch teilweise sehr aggressive Missionspraktiken
bekehrt wurden.
Im indischen Kastensystem werden die Adivasis den
Kastenlosen (Dalits) gleichgestellt, auch wenn sie eigentlich außerhalb des
Kastensystems stehen.
Im Vergleich zu der Gesamtbevölkerung einerseits wie auch
zu den SC (Shedueled Castes) andererseits ist die Bevölkerungswachstumsrate
innerhalb der Adivasibevölkerung (ST; Shedueled Tribes) des Gudalurblocks extrem
niedrig[24].
Eine extrem
niedrige Zuwachsrate(0.43%) zwischen
1971 und 1981 bei gleichzeitig hoher Geburtenrate ist nicht einfach zu erklären.
Es wäre zu vermuten, daß entweder die Kindersterblichkeit extrem hoch war oder
es sehr starke Migrationsbewegungen gab.
1986 wurden folgende Werte angegeben:
Tab. 1: Daten vor dem Beginn der NGO ACCORD
|
|
Adivasis des Gudalurtales[25]
|
Indien gesamt
(ländliche Region) [26] |
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Kindersterblichkeit (0-1
Jahr):
|
264
/ 1000 Lebendgeborene |
|
Kindersterblichkeit (1-5
Jahre):
|
41
/ 1000 Kinder unter fünf Jahren |
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Grundimmunisierung (1.-3. DPT + OPV,
Masern): |
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Schwangerenvorsorge (mindestens zwei
Untersuchungen): |
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|
schwere Unterernährung (Grad III) (0-5
Jahre): |
|
|
Mit dem stärker werdenden Kontakt zur indischen
Bevölkerung[27]
wurden von dieser die zur Adivasi-Kultur gehörigen Sitten und Gebräuche
diskreditiert und als minderwertig betrachtet, da sie teilweise im Kontrast zur
„Mainstream“-Kultur standen. Verlangen z.B. allgemein-indische gesellschaftliche
Moralvorstellungen, daß sich eine Frau nur mit bedeckten Schultern öffentlich
zeigt, so widerspricht dies der traditionellen Bekleidung der Panya-Frauen,
einem Tuch, welches über der Brust zusammengeknotet wird. Das erklärt, daß diese
Frauen es häufig nicht wagen, sich so in der nächsten indischen Stadt zu zeigen,
und sie dort anstatt ihrer eigenen Kleidung den ihnen fremden Sari tragen.
Dieses Beispiel zeigt die subtile oder auch offene Unterdrückung dieser
Kultur(en).
Historisch sind die Wurzeln dieser Benachteiligung noch vor
und während der Kolonialzeit im 18. und 19. Jahrhundert zu suchen, als die
Wälder der Nilgirisberge teilweise abgeholzt und zu Teeplantagen umgewandelt
wurden. Dabei wurde ein Großteil der Adivasibevölkerung versklavt. Nach dem
Verbot der Sklaverei arbeiteten sie weiter in Fronarbeit oder als TaglöhnerInnen
auf den Plantagen der Großgrundbesitzer. [28].
Heute lebt nur noch ein kleiner Teil der Adivasis des
Gudalurkreises in Wäldern, der weitaus größte Teil in den entwaldeten Arealen,
was die oben beschriebenen Probleme wie Nahrungsmangel oder Verlust der Kräuter
für die traditionelle Medizin mit sich bringt. Die meisten der Dörfer sind heute
inmitten der Teeplantagen zu finden, ein Teil der Adivasis lebt auch in Gudalur
und den anderen Kleinstädten des Kreises. Die verbleibenden Dörfer in dem
bewaldeten Gebiet gehören einem Naturpark an (Mudumalai- Sanctuary), wodurch
z.B. den dort lebenden Adivasis das Jagen verboten ist und auch hier eine
dadurch bedingte Mangelernährung zu beobachten ist.
Durch den Kontakt mit der indischen Bevölkerung und den
Tourismus sowie dem voranschreitenden Idenditätsverlust ist der Alkoholismus
insbesondere unter dem männlichen Bevölkerungsanteil zu einem schwerwiegenden
Problem geworden[29].
ACCORD
heißt ACtion for Community Organisation, Rehabilitation and Development. Die Organisation
ist eine NGO und versteht sich als integriertes Entwicklungprogramm gegen die
Armut der Adivasi-Bevölkerung des Gudalurtales in Tamil Nadu.
Es arbeiten bei ACCORD z.Z. ca. 150 Menschen, davon 15
Nicht-Adivasis; diese sind ausnahmslos InderInnen. Alle Entscheidungen werden -
der eigenen Kultur entsprechend - demokratisch und nach dem Konsensprinzip
getroffen, d.h., Entscheidungen werden solange diskutiert, bis alle die
Entscheidung mittragen können.[30]
Für jeden Arbeitsbereich finden wöchent- bis monatliche Treffen statt, die
Vollversammlung (All-Team Meeting), das oberste beschlußfassende Organ tagt
monatlich.
Der erste Schwerpunkt der Arbeit von ACCORD war die Frage
des Landrechts, die die Analyse der
Lebensgrundlage der Adivasis als zentralsten und wichtigsten Punkt ergab. 1986,
vor der Gründung von ACCORD, waren nur 12 % der Familien in dem Besitz von
Land[31].
Die entsprechende soziale Bewegung fand ihren Höhepunkt 1988 in Gudalur mit der
ersten Adivasi-Demonstration in der Geschichte Indiens.[32]
Aufgrund der Erkenntnis, daß Land nicht das einzige Problem war, entstanden dann
nach und nach alle anderen Arbeitsbereiche von ACCORD:
Sanghams: Alle
in ACCORD organisierten Dörfer sind auf Dorfebene in Sanghams,
Dorfversammlungen, organisiert, die alle Entscheidungen bezüglich des Dorfes
treffen. Dazu bildet ACCORD Animatoren aus, die die Sanghamarbeit
in den Dörfern der jeweiligen Bezirke koordinieren. In jedem Dorf wählt der
Sangham einen Sanghamleiter.
Alle Sanghams zusammen bilden den Adivasi Munutram Sangham (AMS), in dem
die Animatoren auf der Bezirksebene zusammen mit den GA und den LehrerInnen das
Area-Team bilden, das das Entscheidungsorgan für den Bezirk ist und sich
wöchentlich trifft. Der Gudalurkreis ist
in acht Bezirke unterteilt.
Die Area-Teams entsenden jeweils VertreterInnen zu den
monatlichen Delegiertentreffen aller Areas, dem Hospital Commitee Meeting und
allen anderen Treffen nach Gudalur[33].
Diese Doppelstruktur von AMS und ACCORD ist deswegen sehr interessant, weil sie
neben ACCORD, der Organisation, in der auch Nicht-Adivasis an entscheidenden
Stellen mitarbeiten, eine reine Adivasi- Organisationsform darstellt. Da ACCORD
plant, sich nach einigen Jahre wieder aus dem Gebiet zurückzuziehen, um die
eigenständige, selbstbestimmte Entwicklung der Adivasikultur zu ermöglichen, ist
diese Doppelstruktur unabdingbar für die Erfolgschancen des Konzepts. Immer mehr
wichtige Funktionen werden in die Hände von AMS gelegt (z.B. die
organisatorische Leitung des Krankenhauses oder die Organisation des
Teeanbauprogrammes).
Da sich die Gegend in einem Teeanbaugebiet befindet,
erscheint Tee als eine ideale Erwerbsmöglichkeit.
Inzwischen bauen ca. 400 Familien auf kleinen Flächen Tee
an, wobei ½ Acre[34]
ca. ein Monatseinkommen von 600 Rp.[35]
gewährleistet. Außer dem finanziellen Profit ist die Steigerung des
Selbstwertgefühls hierbei sehr wichtig.
Neben der individuellen Förderung des Teeanbaus von einigen
Familien auf deren eigenem Land besteht ein neues Konzept von AMS im
genossenschaftlichen Erwerb einer Teeplantage. EDCS, eine ökumenische
Genossenschaftsbank mit Sitz in den Niederlanden, hat bereits zugestimmt, einen
Kredit hierfür zu vergeben. Durch den wirtschaftlichen Gewinn der Teeplantage
soll die Finanzierung der Institutionen der Organisation (Krankenhaus, Schule,
Hausbauprogramm etc.) auf Dauer gewährleistet sein.[36]
Um die Unterernährung und Fehlernährung zu bekämpfen, wurde
in den Dörfern der Anbau landwirtschaftlicher Nutzpflanzen sowie die Tier- und
Fischzucht gefördert.
Ein junges ArchitektInnenehepaar versucht mit einer Gruppe
Adivasis, lebensgerechte Häuser in den Dörfern zu bauen, deren Kosten bezahlbar
bleiben. Unterstützt wird dieses Programm seit 1995 von der Welthungerhilfe
sowie vom indischen Ministerium für Technik.
Einige Adivasis wurden zu eigenen LehrerInnen ausgebildet
und diese in Zusammenarbeit mit der Regierung Tamil Nadus in den staatlichen
Schulen eingesetzt. Daneben wurden auch eigene Schulen aufgebaut und
Ausbildungsplätze in verschiedenen handwerklichen Berufen geschaffen.[37]
Seit April 1996 gibt es auch eine „English Medium School“, in Indien eine
unabdingbare Voraussetzung für die Chance auf einen akademischen Beruf.
Besonders hervorzuheben ist noch die Tatsache, daß im
Verlauf des Jahres 1995 ein Team indischer LinguistInnen gemeinsam mit einer
Gruppe Adivasis eine eigene Schrift für die Adivasi- Sprachen zu entwickeln
begonnen hat und das erste eigene Schulbuch in Panya gedruckt wurde und zum
Einsatz kam. An der Gestaltung dieses Buches haben zwei Adivasis mitgewirkt, die
selbst nicht lesen und schreiben können.
Neben der bereits erwähnten Welthungerhilfe, die das Hausbauprojekt
fördert, kommen die meisten Gelder von Cebemo, in den Niederlanden, die den Gesundheitssektor finanziert,
und Action Aid und Oxfam in GB. In der BRD bestehen
Kontakte mit gepa, die den Tee
vermarktet, und mit der ESG (Evang.
StudentInnengemeinde in der BRD). Außerdem kommen einige Gelder von der indischen Regierung. Der größte
Geldgeber ist z.Z. Action Aid.
Der Gesundheitssektor ist in zwei Unterbereiche aufgeteilt,
die hier zwecks Übersichtlichkeit getrennt aufgegliedert werden.
3.5.9.1
Dorfgesundheitsprogramm
Die Basis dieses Programmes war die Ausbildung von Dorfgesundheitsarbeiterinnen[38]
(GA), was v.a. zwischen 1987 und 1993 geschah. Die Ausbildung erfolgte in
einem vierwöchigen Intensivkurs. Die GA arbeiten in ihren eigenen Dörfern, und
können dadurch dazu beitragen, die westliche Medizin zu demystifizieren.
Die GA hat im einzelnen folgende Aufgaben:
·
Vermitteln der Keimtheorie
·
Mittlerin zwischen Dorfkultur und westlicher Medizin
·
Behandlung einfacher Erkrankungen (Diarrhöe, fiebriger
Infekt, Bronchitis) - die Ausbildung der GA erlaubt das Diagnostizieren der
häufigen Erkrankungen.
·
Unterstützung von unkomplizierten Geburten
·
regelmäßige Untersuchung der Schwangeren
·
Erkennen von Schwangerschafts- und Geburtskomplikationen
(z.B. Eklampsie, Steißlage)
·
Erkennen schwerwiegender Erkrankungen und Symptome (TBC,
Dehydratation, Pneumonie) und Überweisung zum SC, MC oder GAH
·
Unterweisung der Frauen des Dorfes in einfachen präventiven
Gesundheitsmaßnahmen (Abkochen von Trinkwasser, Individualhygiene,
Haushaltshygiene)
Die Einschätzung der Arbeit der GA seitens des
ÄrztInnenteams ist, daß es eine positive Entwicklung bezüglich Impfungen und
Schwangerenvorsorge gibt, ebenso einen großen Effekt auf das gesamte
Gesundheitsbewußtsein, dagegen wird die Kosten-Nutzen-Rechnung und die dauerhafte Finanzierbarkeit der GA
sehr kritisch gesehen, und es besteht die Frage, ob deren Aufgaben nicht von den
Subcentern übernommen werden können.[39]
In den SC arbeiten jeweils einE Health Animator, die für den gesamten Bezirk
zuständig sind, wogegen die GA jeweils nur ihr Dorf und die umliegenden Dörfer
betreuen.
Die nächste Einheit im Dorfgesundheitssystem ist das Subcenter (SC), wobei für jeden der
acht Bezirke des Gudalur-Blocks ein Subcenter existieren soll, das von
einer/einem Health Animator (HA)
geleitet wird, der/die in einem einjährigen Kurs im Krankenhaus ausgebildet
wird. Bisher existieren in sechs der acht Areas Subcenter, wobei die Frage
diskutiert wird, ob in Gudalur selbst ein Subcenter notwendig ist, oder ob hier
das Krankenhaus gleichzeitig die Rolle des Subcenters übernehmen kann. Die
Subcenter wurden 1994 und 1995 aufgebaut. Vier der sechs arbeiten nach Meinung
des Health Teams bisher befriedigend, zwei haben noch mit personellen und
organisatorischen Problemen zu kämpfen.
Die Weiterbildung der Health Animatoren erfolgt durch
14-tägige Besuche der ÄrztInnen, bei denen sowohl der Fortgang der Subcenters
überprüft wie auch die Health Animatoren weitergebildet werden. Außerdem finden
jährliche Intensivfortbildungen in Gudalur statt - von jeweils einer Woche über
den Zeitraum von drei Monaten.
Durch die intensive Betreuung der Subcenter hat nach
Einschätzung der ÄrztInnen die Betreuung der GA im letzten Jahr etwas
gemangelt.[40]
Für die GA werden jährliche ein- bis zweiwöchige Fortbildungen in Gudalur
abgehalten, außerdem obliegt den Health Animatoren die Aufgabe, die GA in den
Subcenter weitergehend zu unterrichten, was jedoch nur in zweien der Subcenter
regelmäßig geschieht.
Die mobile Klinik
(MC) ist ein Jeep, der bisher im zweiwöchigen Turnus alle Sangham- Dörfer
anfuhr, doch seit 1994 in den Bezirken mit einem Subcenter nicht mehr eingesetzt
wird, da die Ansicht des Health Teams besteht, die Subcenter würden die Rolle
der mobilen Klinik übernehmen.[41]
Momentan wird die mobile Klinik noch in zwei der acht Areas eingesetzt.
3.5.9.2
Krankenhaus
1990 wurde das Gudalur Adivasi Hospital gegründet. Die
Gründung des Krankenhauses wurde nach zahlreichen Diskussionen beschlossen.
Der Hauptgrund für seine Gründung bestand in der
ungenügenden Behandlung der Adivasis in den staatlichen Krankenhäusern. In
diesen wurden die Adivasis als Mittel- und Kastenlose unzureichend oder gar
nicht behandelt. Die Folge dieses Versagens war eine sehr hohe Letalität an
mütterlichen und kindlichen Erkrankungen. Durch das damals seit drei Jahren
bestehende Dorfgesundheitsprogramm hatten die Adivasis begonnen, die
medizinischen Möglichkeiten wahrzunehmen und kamen mit schwerwiegenden
medizinischen Problemen zu den ÄrztInnen in die Geschäftsstelle der
Organisation. Da es für diese meist nicht möglich war die PatientInnen dort zu
behandeln, überwiesen sie weiter zu den staatlichen Krankenhäusern. Durch die
Insuffizienz der staatlichen Krankenhäuser kam es aber immer noch zu vielen
unnötigen Todesfällen.
Das Hauptargument gegen die Gründung eines eigenen
Krankenhauses lautete, daß ein Krankenhaus als Teil einer
entwicklungspolitischen Organisation immer von Geldgebern außerhalb der
Organisation abhängig ist und somit einer Philosophie einer
entwicklungspolitischen Arbeit widerspricht, die die finanzielle Unabhängigkeit
der Organisation zum Ziel hat. Ein weiteres Gegenargument bestand darin, daß das
Krankenhaus die Arbeit der GA dominieren würde.
Die Gründe für seine Gründung überwogen, und das
Krankenhaus wurde gegründet. Die Gegenargumente wurden dadurch teilweise
ausgeräumt, daß eine Krankenversicherung für alle
Sanghammitglieder abgeschlossen werden konnte, die die laufenden Kosten des
Krankenhausaufenthaltes außer den Mahlzeiten trägt. Die restlichen Kosten sollen
in Zukunft durch den Gewinn getragen werden, den die Teeplantage erwirtschaftet,
die im genossenschaftlichen Besitz von AMS gekauft werden soll. Momentan werden
diese von Cebemo, einer niederländischen Hilsorganisation, übernommen.
Im Krankenhaus wurden inzwischen 14 Adivasis zu Schwestern
und Pflegern ausgebildet, und das gesamte Team außer den vier ÄrztInnen
(Chirurg, Gynäkologin, Arzt für Public Health, praktische Ärztin) besteht
ausnahmslos aus Adivasis. Ihnen obliegt auch die organisatorische Leitung des
Krankenhauses.
Das Krankenhaus besteht aus einer täglichen Ambulanz (mit
ca. 100-200 PatientInnen) und einem stationären Teil mit 20 Betten bzw. Matten
auf dem Boden, da das Schlafen auf Betten den Adivasis fremd ist.
Die Besonderheit des Krankenhauses liegt darin, daß für die
PatientInnen neben der medizinischen Betreuung der Vorteil in dem Gefühl
besteht, daß es ihr eigenes Krankenhaus ist, in dem Angehörige ihrer Kultur
arbeiten und in dem ihre Stammessprachen gesprochen werden.[42]
3.5.9.3
Die Krankenversicherung
ACCORD hat 1992
alle Sanghammitglieder (4.926) für eine Jahresprämie von 16 Rp.[43]
versichert. Dabei wurde mit der New India Insurance Company ein Tarif
ausgehandelt, der auf die Bedürfnisse der Adivasis zugeschnitten ist. Die
Versicherung übernimmt die Kosten außer den Mahlzeiten, die im Zusammenhang mit
den Krankenhausaufenthalten im Adivasi-Hospital entstehen (Aufenthalt,
Medikamente, Untersuchungen, Operationen), keine Kosten außerhalb des Katalogs
des AH werden übernommen. Außerdem übernimmt sie Schäden an den Häusern der
Adivasis in Höhe von 1.500 Rp. und zahlt in Todesfällen oder bei dauerhafter
Behinderung durch Unfälle eine Prämie von 2.500 Rp. Außerdem können neue
Sanghammitglider sofort versichert werden, so daß sich die Anzahl der
versicherten Sanghammitglieder zum Zeitpunkt der Studie auf 8.754 Einzelpersonen
(2187 Familien) beläuft[44].
Die Unkosten der Subcenter und der mobilen Klinik werden nicht durch die
Versicherung abgedeckt.
ACCORD hat 1992 für die Versicherung der 4.926
Sanhammitglieder 310.030 Rp bezahlt, und diese Summe erhöhte sich durch die
Nachversicherung der neuen Sanghammitglieder bis 1996 auf 485.526 Rp.
Von den Adivasis wurde eine substituierte Rückzahlung der
Versicherungsprämie der Krankenversicherung verlangt: 1992 2 Rp., 1993 4 Rp.,
1994 6 Rp., 1995 8 Rp. und 1996 10 Rp. Die restlichen Zahlungen der
Krankenversicherung sowie die Zahlung der Zusatzversicherungen werden von ACCORD
übernommen. Alle, die diese Versicherungsprämie zurückerstatten, erhalten
sämtliche Kosten außer den Mahlzeiten (Medikamente, Untersuchungen, Operationen,
Geburten, Aufenthalt) frei, ebenso alle Möglichkeiten der Subcenter und der
mobilen Klinik (die von der Versicherung nicht übernommen werden). Sie
entrichten eine Bearbeitungsgebühr von zwei Rp. pro Aufenthalt. Die
Sanghammitglieder, die die Prämie nicht zurückerstatten, sowie alle Adivasis,
die keine Sanghammitglieder sind, bezahlen die Kosten der Medikamente. Die
Kosten für Untersuchungen, Operationen, Geburten und Aufenthalt sind auch für
sie frei. Alle Nichtadivasis, die in das Krankenhaus kommen, bezahlen alles.
Dadurch wird ein Teil der Kosten für die Subcenter und die mobile Klinik
gedeckt.[45]
1996 bezahlten 53 % der Sanghammitglieder, d.h. 4640
Personen (1159 Familien), die Versicherungsprämie. Auf die Frage, weshalb 47 %
die Prämie nicht bezahlt haben, wird im qualitativen Teil der Studie
eingegangen.
Die Versicherungsprämie für die nächsten fünf Jahre wurde 1996 von ACCORD bezahlt.
Die Initiative zum staatlichen indischen Gesundheitswesen
geht auf das Bhore Commitee (1964)
zurück.
Distriktkrankenhaus: für jeweils 1-5 Millionen
EinwohnerInnen
CHC: Community
Health Center: je 100.000 EinwohnerInnen, ambulanter und
stationärer Bereich
PHC: Primary Health Center: je 30.000 EinwohnerInnen,
nur ambulante
medizinische Versorgung
Subcenter: je
3-5.000
EinwohnerInnen |
Abb 2.: Schematische Darstellung des staatlichen indischen
Gesundheitswesens
Die Unzufriedenheit mit dem staatlichen Gesundheitssystem
ist groß, z.B. gaben in einer Umfrage nur 31% der Befragten an, ein PHC im
Erkrankungsfalle aufzusuchen[46].
Viele NGOs haben aus diesem Grund Parallelstrukturen aufgebaut, die der Struktur
des staatlichen Systems entsprechen. Auch im staatlichen System gab es bis 1985
GesundheitsarbeiterInnen.
3.6.1.1
Krankenversicherung
Es gibt keine allgemeine Krankenversicherungspflicht in
Indien, da das staatliche Gesundheitssystem kostenfrei ist, allerdings haben
zwei Bevölkerungsgruppen, nämlich die Industriearbeiter und deren Familien (seit
1948) sowie die Angestellten der Regierung in Delhi, jeweils eigene
Versicherungen mit jeweils eigenen Krankenhäusern, Apotheken und
Diagnostikzentren.
Daneben gibt es private Krankenversicherungen, die
Individuen oder Bevölkerungsgruppen versichern. Unter diese Regelung fällt auch
die Krankenversicherung des Adivasi Hospitals von ACCORD.[47]
(s.3.5.8.3.)
78 % der indischen ÄrztInnen arbeiten in diesem Sektor. In
einer indischen Studie wurde belegt, daß von 100 Kranken nur 13 die staatlichen
Institutionen aufsuchen, während 77 zu privaten Praxen oder Kliniken gehen, was
durch die Unzufriedenheit mit dem staatlichen Gesundheitssystem zu erklären
ist.
Dieser Sektor hat in Indien, bedingt durch die Geschichte
der christlichen Mission, eine lange Tradition, wodurch die traditionelle
Medizin wie Ayuveda vernachlässigt wurde. Neben den religiös motivierten Gruppen
entstanden in den 70er Jahren viele NGOs, die sich ausschließlich oder unter
anderem mit Gesundheit befaßten.
Insgesamt arbeiten ca. 7.000 NGOs und Hilfsorganisationen
in Indien auf dem Gesundheitssektor und haben einen wichtige Rolle in der
Entwicklung kostengünstiger und effektiver Gesundheitssysteme gespielt,
insbesondere auf den Dörfern und in der Gesundheitserziehung. Sie haben viele
Lücken ausgefüllt, in denen die staatlichen Institutionen versagt haben.
Vielerorts sind sie für die Armen die einzige Möglichkeit, eine kostenfreie oder
kostengünstige gute medizinische Behandlung zu bekommen. Viele NGOs übernehmen
den Aufbau des staatlichen Gesundheitssystems.
Traditionell gab/gibt es in Indien ein zweigeteiltes
Gesundheitswesen. Auf den Dörfern sind die Vayttias (traditionellen HeilerInnen)
zu finden - mit ihrem Wissen über Heilkräuter oder Frakturen - und die Hebammen.
Neben diesen gibt es ein ausgefeiltes medizinisches System, das bis in die
vedische Periode zurückreicht und dessen bekanntester Zweig die ayuvedische Medizin ist. Ein anderer
Zweig ist die Siddha Medizin.
Ayuveda ist in die Fachgebiete: Allgemeinmedizin, Pädiatrie, Psychiatie, HNO und
Augenheilkunde, Chirurgie, Toxikologie, Geriatrie und Jugendheilkunde
unterteilt. Ebenfalls in die vedische Periode fallen Berichte über
Kaiserschnitte.
Die traditionellen Gesundheitssysteme wie auch die
Homöopathie haben in Indien eigene Praxen, Krankenhäuser, Universitäten,
Apotheken und Forschungseinrichtungen.
Durch den Einfluß westlicher Medizin sind viele Zweige der
traditionellen Medizin vom Untergang bedroht[48].
Die Definition, wer einE DorfgesundheitsarbeiterIn ist,
kann stark variieren. Einerseits gibt es diese Bezeichnung für die staatlichen
GA, die es bis 1985 gab, andereseits beschreibt David Werner alle Menschen als
GA, die ihr Dorf zu einem gesünderen Ort machen.[49]
In diesem weiteren Sinn sind alle damit gemeint, die ihr Wissen um Gesundheit
mit anderen teilen. Innerhalb vieler NGO-Gesundheitsprogramme werden die GA auf
den Dörfern eingesetzt.
Der Einsatz der GA geschieht in nahezu allen Ländern des
Südens und mit wenigen Abweichungen aufgrund einer ähnlichen Argumentation und
unter ähnlichen Schwierigkeiten, wenn sich auch die kulturellen Kontexte, in
denen die GA arbeiten, stark unterscheiden[50].
Gesundheit wird in einem umfassenden Sinne verstanden, der
den Aspekt der sozialen Gerechtigkeit als Basis für die Chance auf ein
individuell gesundes Leben mit einschließt. So ist die Frage des Landbesitzes
beispielsweise für die meisten Dörfer und Familien eine überlebenswichtige
Frage, da es um die Möglichkeit der adäquaten Ernährung geht. Umgekehrt sahen
NGOs, die als reine Landrechtsbewegungen entstanden waren, die Notwendigkeit, in
ihrer Arbeit ein Dorfgesundheitsprogramm einzuführen, um die hohe Mütter- und
Kindersterblichkeit durch einfache Maßnahmen der Gesundheitserziehung zu
reduzieren.
Diese Analyse, die zum Einsatz der GA auf den Dörfern
führte, gilt sowohl für die NGOs wie für die staatlichen Institutionen; auch die
beschriebenen Aufgabenfelder unterscheiden sich kaum. Alle Institutionen legen
den Schwerpunkt der Arbeit der GA auf die Gesundheitserziehung und die
Notwendigkeit der Veränderung des Gesundheitsverhaltens. Ebenso betonen alle
Institutionen, die GA einsetzen, die Vorteile der Zugehörigkeit der GA zur
Dorfgemeinschaft[51].
Als Mitglied der Dorfgemeinschaft kann der/die GA an die örtlichen Gebräuche und
Vorstellungen anknüpfen und kann dadurch leichter eine Verhaltensänderung
erzielen.[52]
Allerdings ist die Begründung, warum die GA aus der
Dorfgemeinschaft kommen sollen, je verschieden. Von Außenstehenden wird betont,
die GA, die aus der Dorfgemeinschaft stammen, würden ein schnelleres Vertrauen
in die neue Medizin der Bevölkerung gewährleisten, während dagegen die Argumente
der Bevölkerung lauten, das Vertrauen in neu erworbene Fähigkeiten eines
Mitglieds der Dorfgemeinschaft wachse langsamer, sei dafür allerdings auf lange
Sicht stabiler. Zu Beginn wird der Umgang mit der neuen Medizin eher den Profis
von außerhalb als der Nachbarin, die man schon seit Kindestagen kennt,
zugetraut, oder anders gesagt: „Der Prophet hat es schwer im eigenen Land...“[53]
Vielerorts wird des weiteren darauf Wert gelegt, daß die GA nicht nur Mitglied
der Dorfgemeinschaft sind, sondern auch von dieser ausgewählt werden.
Schwierigkeiten bei der Auswahl sind oft vermeidbar, wenn vor derselben mit dem
Dorf eine Aufgabenbeschreibung der GesundheitsarbeiterIn erarbeitet wurde[54].
Wie bereits beschrieben, liegt die Hauptaufgabe der GA in
der Gesundheitserziehung der Dorfbevölkerung, insbesondere der Frauen des
Dorfes, da diese im allgemeinen die Hauptverantwortung für die Gesundheit der
Familie tragen.
Seit den 70er Jahren hat sich die Einschätzung der
Gesundheitserziehung bedeutend gewandelt. Wurde vorher darunter hauptsächlich
die Informationsvermittlung verstanden, wird seitdem der Schwerpunkt auf die
Bewußtseinsbildung und der daraus resultierenden Verhaltensänderung gelegt. Auch
das Bewußtsein, daß soziale Gerechtigkeit und Bildung für eine dauerhafte
Veränderung des Gesundheitsverhaltens notwendig sind, entstand in dieser Zeit.
Gesundheit wird als multikausales Problem verstanden und Gesundheitserziehung
als Anteil eines multikausalen Lösungsansatzes[55].
Obwohl in Indien die Einsicht in die enorme Bedeutung der
Gesundheitserziehung durch die Diskussion nach der Unabhängigkeit und durch den
Anspruch der sozialistischen Verfassung weit verbreitet ist und Indien das
größte Gesundheitserziehungsprogramm der Länder des Südens aufzuweisen hat, hat
sich der Gesundheitsstatus der Bevölkerung kaum verbessert, da der weitaus
größte Teil der Bevölkerung von den Programmen nicht oder nicht ausreichend
erreicht wird.[56]
Wenn auch der klare Schwerpunkt der Arbeit der GA auf der
Prävention liegen soll, müssen sie ebenfalls eine Grundausbildung in kurativer
Medizin erhalten, da Prävention und kurative Medizin nicht voneinander zu
trennen sind und ineinander übergehen. Werden sie nur in präventiver Medizin
ausgebildet, leidet das Vertrauen der Dorfgemeinschaft stark darunter und damit
ihre Gesamteffektivität.[57]
Diese Aufgabenbeschreibung der GA unterscheidet sich nur
unwesentlich zwischen den staatlichen Institutionen, NGOs und
Hilfsorganisationen. Die genaue Aufgabenbeschreibung der einzelnen
Organisationen variiert etwas je nach den örtlichen, kulturellen und sonstigen
Gegebenheiten, mit denen es die jeweilige Organisation zu tun hat, aber nicht
grundlegend[58].
Eine wichtige Frage, die auch Thema dieser Studie ist, ist
die Frage nach der nachhaltigen Finanzierbarkeit von GA.
In diesem Teil der Studie soll die ausführliche
Beschreibung des Studienaufbaus, der jeweils angewandten Methodik und des
Versuchsablaufes erfolgen.
Das Ziel dieser
Studie ist, die Effektivität der
Dorfgesundheitsarbeiterinnen (GA)
auf den Gesundheitsstatus der Bevölkerung innerhalb der Arbeit der NGO
ACCORD/AMS zu evaluieren.
Bei der Forschungsarbeit handelt es sich um eine retrospektive Studie. Eine analytische retrospektive
Kohortenstudie war nicht möglich, da die Dokumentation über den untersuchten
Zeitraum unvollständig war.
Der Studientyp
ist der einer retrospektiven Studie
mit einer Vergleichsgruppe. Eine Gruppe von Dörfern, in denen jeweils eine
GA seit mindestens vier Jahren arbeitet, wird mit einer Gruppe von Dörfern
verglichen, in denen keine GA arbeitet. Alle anderen medizinischen und
politischen Faktoren der Dörfer entsprechen sich in beiden Gruppen (Zugang zu
Krankenhaus, Subcenter, mobiler Klinik, Organisation in den Sanghams von ACCORD,
Zugang zu den staatlichen Gesundheitsdiensten, sozioökonomischer Statuts der
jeweiligen Dörfer).
Jedem Dorf mit einer GA wird in einer Matching Technik ein Dorf ohne GA
desselben Bezirks und desselben Stammes, mit ungefähr der gleichen Anzahl von
Familien und Kindern und dem gleichen sozioökonomischen Status zugeordnet.
Der qualitative Teil der Studie legt seinen
Schwerpunkt auf die Meinungen, Ansichten und Verhaltensweisen der interviewten
Menschen in bezug auf die Effektivität der GA. (KAP Studie: knowledge - attitude -
practices).
Die Forschungsarbeit enthält zwei Anteile:
I. Ein quantitativer Vergleich von vier
Gesundheitsindikatoren
Die vier
Gesundheitsindikatoren werden dabei jeweils sowohl vom Stand der Information
/ des Wissens wie auch vom Stand der praktischen Umsetzung des Wissens
betrachtet.
·
Diarrhöe
·
Ernährungsstatus
der Kinder unter fünf Jahren
·
Schwangerenvorsorge
und Geburten
·
Impfrate der Kinder
von ein bis fünf Jahren
Die Auswahl dieser vier Gesundheitsindikatoren erfolgte,
weil sie den Hauptarbeitsbereichen der GA (Gesundheitserziehung, Prävention,
kurative Therapie und Diagnostik) entsprechen.
·
Impfstatus: Prävention, Gesundheitserziehung
·
Ernährungsstatus: Gesundheitserziehung und deren praktische
Umsetzung, Gewicht/Untergewicht, Wissen über richtige Ernährung, Information
darüber und deren Realisierung
·
Schwangerenvorsorge: Prävention und Diagnostik
·
Diarrhöe: Gesundheitserziehung und kurative Therapie,
Wissen über Prävention, Therapie: orale Rehydratation und die Inzidenz innerhalb
der letzten zwei Wochen
Die Stärke dieser
Methode liegt in der guten
Reliabilität der in der Statistik erhobenen Daten. Die Schwäche der Methode liegt in der mangelhaften Validität und in dem
Faktum, daß statistisch objektivierbare Daten nicht deren Bedeutung für die
Menschen erklären.
Die Untersuchungseinheit ist der individuelle Haushalt mit einer Mutter
und Kindern unter fünf Jahren.
Es geht folglich in der Studie um den Zusammenhang von
objektiven und subjektiven Gesundheitsbedürfnissen, dem Gesundheitssystem und
den daraus folgenden positiven Änderungen für die Bevölkerung, die im
qualitativen Teil der Studie erfragt wurden[59].
Entspricht eine objektive Veränderung überhaupt dem
subjektiven Bedürfnis der Menschen?
Außerdem muß die Zusammenarbeit der GA mit den anderen
entwicklungspolitischen Sektoren der Organisation, die Unterstützung von außen
sowie die Beteiligung der Bevölkerung im Gesundheitssystem Beachtung finden.[60]
Um die Frage nach den subjektiven Gesundheitsbedürfnissen
zu klären, besteht die Arbeit neben dem
oben beschriebenen quantitativem Teil aus einem qualitativem Teil. In diesem
werden die subjektiven Einschätzungen der Effektivität der
Gesundheitsarbeiterinnen von verschiedenen Mitgliedern des Gesundheitssystem
erfragt. Die beiden Anteile der Studie legen den Fokus auf je verschiedene
Problemfelder. Da wir es bei der Frage der Gesundheitsarbeiterinnen sowohl mit
einer Erhebung harter Fakten (s. quantitativer Teil der Arbeit) und
wie auch mit einer offenen subjektiven
Fragestellung (s. qualitativer Teil der Arbeit), die einen hermeneutischen
Zugang zu Wertvorstellungen, Verhaltensweisen und Emotionen beinhaltet, zu tun
haben, wird diese Kombination gewählt[61].
II. Qualitative Validierung der quantitativen
Statistik
Die Einzelinterviews mit Mitgliedern der verschiedenen
Gruppen der Organisation werden als Triangulation verstanden, mit dem Ziel,
auf diese Weise das Verständnis der Bedeutung der GA für die Dörfer, für die
Gesamtarbeit und insbesondere für den Gesundheitsbereich von ACCORD/AMS zu
erfassen. Triangulation bedeutet, daß verschiedene Gruppen ( in diesem Fall GA,
Animatoren, KrankenhausmitarbeiterInnen, Dorfbevölkerung und Health Animatoren)
zu dem je selben Thema befragt werden, um so das Thema von verschiedenen Seiten
zu beleuchten und zu verstehen
Das Ziel hierbei ist, daß durch das Befragen der
verschiedenen Gruppen in der Triangulation, die je andere Lebensrealitäten und
Vorstellungen haben, eine qualitative Aussage zu dem gestellten Thema der
Effektivität der Gesundheitsarbeiterinnen
[62] ermöglicht wird.
In dem qualitativen Teil der Studie wird kein Versuch der
Quantifizierung der qualitativen Daten unternommen, sondern der Versuch, die
Aussagen in ihrer Subjektivität hermeneutisch zu verstehen und auszuwerten.
Die Stärke der
Methode ist das Verständnis des Systems innerhalb des soziokulturellen
Kontextes der Menschen, was zu einer guten Validität der Studie führt. Die
Schwäche der Methode ist, daß sie nicht repräsentativ ist.
Durch die Kombination des quantitativen und des
qualitativen Anteils der Forschungsarbeit wird der Versuch unternommen, auf
diese Weise valide und reliable
Ergebnisse zu erzielen. Gleichzeitig muß die Beschränktheit dieses Vorgehens
klar sein, da beide Methoden je verschiedene Lebensrealitäten darstellen, so daß
die Schwächen der jeweiligen Methode nicht vollständig durch die andere Methode
ausgeglichen werden. Dennoch erscheint diese Kombination als die beste
Möglichkeit, die Studienergebnisse zu optimieren.
Mit welcher ethischen Grundlage macht ein Mensch aus dem
Norden, aus einem der reichsten Länder der Welt, eine Forschungsarbeit in einem
der Länder des Südens? Ist es Neugier, Abenteuerlust, wissenschaftliches
Interesse? Sicherlich ist es etwas von dem allem, wenn wir ehrlich zu uns selbst
sind. Aber gibt es eine ethische Grundlage, eine solche Arbeit zu machen?
Hierfür ist zunächst die Frage zu stellen: Was ist Wissenschaft, und wem soll
sie dienen? Es gibt hierauf zwei mögliche Antworten: Wissenschaft existiert um
ihrer selbst willen, und das Ergebnis der Forschung liegt nicht im
Verantwortungsbereich des/der ForscherIn. Diese Denkweise hat zur Existenz der
Atombombe geführt. Die andere Antwort ist: Wissenschaft muß den Menschen dienen.
Dieser Antwort schließe ich mich an, doch gibt es auch hier wiederum zwei
Möglichkeiten: Wissenschaft kann den Menschen im allgemeinen dienen oder den
Menschen, über die sie ihre Forschung betreibt. Je nach Kontext können beide
Antworten gerechtfertigt sein. Dient Wissenschaft den Menschen im allgemeinen
oder einer bestimmten Gruppe, schadet sie aber denen nicht, über die sie
forscht, kann das in gewissen Kontexten akzeptiert werden. Nämlich genau dann,
wenn diejenigen, über die geforscht wird, eine wirklich freie Wahl haben, daran
teilzunehmen oder nicht und weder finanziell noch psychologisch noch auf
sonstige Weise unter Druck gesetzt werden. Diese Argumentation der Ethik ist
aber nicht genug, wenn es sich bei der Gruppe, über die geforscht wird, um eine
strukturell marginalisierte Gruppe handelt. Wird in und mit einer solchen Gruppe
Forschung betrieben, läßt sich diese nur rechtfertigen, wenn die Forschung für
die Menschen getrieben wird, die Objekt der Forschung sind. Denn in dem
Augenblick, in dem marginalisierte Menschen Objekt der Forschung sind, kann
davon ausgegangen werden, daß diese eben nicht völlig frei darüber entscheiden
können, an einer Studie teilzunehmen, sondern immer einem gewissen sozialen oder
psychologischem Druck, bedingt durch ihre Sozialisation in Strukturen mit
Unterdrückungsmechanismen, ausgesetzt sind. Wenn, wie z.Z. vielerorts in Mode
gekommen, von Partizipation geredet wird, dann muß diese in ihren Konsequenzen
auch echt sein und die Entscheidungsfreiheit der Menschen so ernst nehmen, daß
im Zweifelsfall auf ein Forschungsvorhaben verzichtet wird.
Diese Sichtweise schließt viele Forschungsvorhaben aus,
läßt aber die, die diesen Grundlagen gerecht werden, in einem anderen Licht
erscheinen.
In dem Falle dieser Studie ist die ethische Argumentation
nach meiner Einschätzung gegeben: die Frage nach der Effektivität der
GesundheitsarbeiterInnen wurde vom Health Team aufgeworfen, um eine Grundlage
für die Entscheidung zu haben, wie das Dorfgesundheitsprogramm in Zukunft
gestaltet werden soll. Die Idee der Forschungsarbeit entstand also innerhalb der
dortigen Organisation. Außerdem wurde die Entscheidung über die Studie von dem
All Team Meeting, dem obersten beschlußfassenden Organ der Organisation, und dem
Hospital Commitee Meeting, das alle Entscheidungen des Gesundheitsbereiches
trifft, beschlossen.
Mit allen Area Teams, die die Entscheidungen für den
jeweiligen Bezirk treffen, wurde die Idee und Sinnhaftigkeit der Studie für die
Organisation vor Beginn mit mir diskutiert, und alle Area Teams haben der Studie
zugestimmt. Ebenso wurden die Ergebnisse wiederum mit allen erwähnten Teams im
Hinblick auf die Konsequenzen diskutiert.
Ethisch gesehen, gehe ich in der Studie davon aus, daß sie
den Menschen dort hilft, und dies ist die ethische Argumentation für die
wissenschaftliche Arbeit.
Die Vorbereitungsphase der Studie begann mit einer Anfrage
seitens des Health Teams von ACCORD, eine Studie über die Effektivität der
innerhalb der Organisation arbeitenden Dorfgesundheitsarbeiterinnen
anzufertigen, da auf dem Gesundheitssektor nach neun Jahren Arbeit die Frage
aufkam, wie weiter zu verfahren sei. Nachdem bis 1993 regelmäßig alle sechs
Monate GA für die Dorfebene ausgebildet worden waren, erschien dies für die
Zukunft nicht mehr möglich, da mit dem Wachsen der Organisation eine Anzahl von
ca. 150 GA benötigt würde, um alle Sanghamdörfer zu versorgen. Es gab zu diesem
Zeitpunkt ca. 50 GA. Die Aus- und regelmäßige Fortbildung von weiteren 100 GA
erschien zum einen organisatorisch und zum anderen finanziell nur sehr schwer
leistbar. Daher wurden ab 1994 Subcenter gegründet, die die medizinische
Grundversorgung der Bezirke gewährleisten sollten. Auch wurde innerhalb der
Organisation der wirkliche Nutzen der GA angezweifelt. Um diese Frage zu klären,
sollte die Studie durchgeführt werden.
Die Idee dieser Studie wurde in den betreffenden Gremien
(All Team Meeting, Hospital Committee Meeting, Area Meetings) diskutiert und
beschlossen.
Gemeinsam mit mir wurde im April 1995 bei einem kurzen
Feldaufenthalt die Konzeption einer Studie mit einem qualitativen und einem
quantitativen Teil als die für die Fragestellung günstigste befunden, und es
wurden die vier Gesundheitsindikatoren für den quantitativen Teil
ausgewählt.
Das weitere Vorgehen bestand in der Ausarbeitung der
Methodik in Zusammenarbeit mit dem Tropeninstitut der Universität Heidelberg und
im Erlernen von Tamil, der Sprache, in der die Interviews geführt wurden.
Während des Feldaufenthaltes wurden sowohl die
quantitativen wie qualitativen Fragen in einer kleinen Pilotumfrage auf ihre
Verständlichkeit seitens der Bevölkerung getestet und anschließend in ihre
endgültige Fassung gebracht. Die
Pilotumfrage war dazu angelegt, Unverständlichkeiten innerhalb der
Fragebogen aufzuspüren und auf kulturspezifische Fragestellungen eingehen zu
können.
Es gibt nur in den Subcentern und im Krankenhaus
konsequente Aufzeichnungen. Diese sind nicht immer durch z.B. die von den
staatlichen Stellen durchgeführten Impfungen oder Vorsorgeuntersuchungen
ergänzt, sondern enthalten zumeist nur die vom ACCORD Gesundheitsprogramm
durchgeführten Maßnahmen. Daher stellte es sich als einzige Möglichkeit heraus,
die Mütter der jeweiligen Dörfer zu den gestellten Themen zu befragen, um
Ergebnisse ohne systematische Fehler zu erzielen.
Es wurde im Kontext der Dörfer der Adivasis als am
günstigsten befunden, die Mütter der Kinder unter fünf Jahren zu befragen. Dafür
sprachen folgende Argumente:
·
Die Mütter der Kinder unter fünf Jahren sind eher zu Hause
als die Väter.
·
Über das Thema der Schwangerschaftsvorsorge wissen i.a. nur
die Frauen selbst Bescheid.
·
Die Mütter der Kinder wissen normalerweise besser als die
Väter über Impfungen, Prävention von Diarrhöe etc. Bescheid, da sie für die
Gesundheit der Familie verantwortlich sind.
Daher wurde entschieden, die Mütter auf den jeweiligen
Dörfern zu befragen. Hierzu wurden im Vorfeld der Studie 15 Mütter mit dem
Fragebogen befragt. Die in der Pilotumfrage befragten Mütter kamen nicht mehr in
die mögliche Auswahl der Studie mit hinein.
In jedem der ausgewählten Dörfer wurden alle verfügbaren
Mütter, die Kinder unter fünf Lebensjahren hatten, interviewt und alle Kinder
unter fünf Jahren der befragten Mütter gewogen und gemessen, wobei darauf
geachtet wurde, daß die Dörfer zu Zeitpunkten aufgesucht wurden, in denen die
Chance, die Mütter anzutreffen, besonders groß war.
Folgende Hierarchie der Auswahl wurde vorgenommen:
In der untersuchten Region ist etwa die Hälfte der Dörfer
in ACCORD organisiert (Sanghamdörfer), nur diese wurden in die Auswahl
miteinbezogen. In dem quantitativen Teil der Studie soll der Gruppe der Mütter
aus den Dörfern mit einer GA eine Vergleichsgruppe von Müttern aus Dörfern ohne
GA gegenübergestellt werden.
Für die Auswahl der
Dörfer mit GA gilt folgendes: die GA
lebt dort oder besucht das Dorf wöchentlich oder öfter. Nur Dörfer wurden in
die Auswahl mit einbezogen, in denen
seit mindestens vier Jahren einE GA arbeitet. Lebt die GA in dem
betreffenden Dorf, steht sie diesem als solche immer medizinisch zur Verfügung,
die Dörfer, die in ihrem Umkreis sind, sollen außer ihres eigenen Dorfes
zusätzlich von ihr regelmäßig (mindestens wöchentlich) besucht werden, um eine
medizinische Basisversorgung auch dieser Dörfer zu gewährleisten.
In die Vergleichsgruppe der Dörfer ohne GA wurden die Dörfer
mit einbezogen, die nicht oder nur
monatlich oder seltener von einer GA besucht wurden. Die medizinische
Basisversorgung durch die GA ist in diesen Dörfern folglich nicht gegeben.
Die Auswahl der Dörfer sollte möglichst nach dem Zufallsprinzip
geschehen, wobei aber auch die gleichmäßige geographische Verteilung der
Dörfer über den Kreis gegeben sein sollte und die Dörfer der Gruppe mit einer GA und die
die Dörfer der Gruppe ohne GA jeweils dieselben Außenbedingungen haben
sollten:
a derselbe Stamm
b derselbe Bezirk
c dieselbe Größe
(Anzahl der Familien, Anzahl der Kinder)
d derselbe
sozioökonomische Status (Schulbildung, Grundbesitz)
e dieselbe Entfernung
zum Subcenter/Krankenhaus
f derselbe Zugang zu
staatlichen Gesundheitsdiensten
Um diese Strukturgleichheit in den beiden
Gruppen zu gewährleisten, wurde dafür die Matched Pairs Technik angewendet, die
für eine retrospektive Studie das Verfahren der Wahl ist.[63]
D.h., in diesem Fall wurde jedem Dorf mit einer GA ein
entsprechendes Dorf ohne eine GA zugeordnet, das den oben genannten Kriterien so
weit wie möglich entsprach. Dabei konnten die Kriterien a und b (derselbe Stamm,
derselbe Bezirk) immer eingehalten werden und die Kriterien c und e (dieselbe
Größe, dieselbe Entfernung zum Subcenter/Krankenhaus) weitgehend. Es wurden
Dörfern mit GA, die keine in der Größe entsprechenden Dörfer im selben Bezirk
und vom selben Stamm aufweisen konnten, jeweils zwei Dörfer ohne GA als
korrespondierende Dörfer zugeordnet, die den übrigen Kriterien der
Strukturgleichheit entsprachen. Über die Frage des sozioökonomischen Status’
bestand seitens des Teams die Ansicht, daß dieser sich durch die anderen
Kriterien (derselbe Stamm, derselbe Bezirk) von selbst entsprechend ergeben
müsse. Zu f (Zugang zu staatlichen Gesundheitsdiensten) war ab der
Subcenterebene Strukturgleichheit gegeben. Über den privaten Sektor bestand kein
ausreichendes Wissen.
Insgesamt kamen auf diese Weise 53 Paare von Dörfern in
Betracht, die annähernd gleichmäßig auf die acht Bezirke verteilt waren. Im
Gudalur-Bezirk selbst gab es vergleichsweise wenige GA, was durch die besondere
Problematik, die das Leben der Adivasis in der Nähe der Stadt mit sich bringt
(Tourismus, Alkoholismus etc.), erklärt wird.
Da eine Anzahl von mindestens 80 Müttern (idealerweise 100)
in jeder Gruppe erreicht werden sollte und da davon ausgegangen wurde, daß in
jedem Dorf ein Durchschnitt von fünf bis sechs Müttern befragt werden könnte,
wurde beschlossen, 17 Paare von Dörfern auszuwählen.
Es wurden hierfür jeweils zwei Dorfpaare aus jedem Bezirk
per Los ausgewählt und zusätzlich eines aus dem Kreis.
So war einerseits dem Kriterium der Zufälligkeit,
anderseits dem Kriterium der gleichmäßigen Verteilung über den Kreis Genüge
getan. Es handelte sich also um „stratifizierte Randomisierung“.
Im Anschluß an die Auswahl wurde von den jeweiligen Area
Teams die Zustimmung der Dörfer eingeholt, an der Studie teilzunehmen.
Um außerdem gewährleistet zu haben, daß die
Strukturgleichheit der Gruppen gegeben ist, wurden die Frauen nach Schulbildung,
Landbesitz, Alter und Kinderanzahl befragt, wobei sich herausstellte, daß es
hierbei keine signifikanten Unterschiede gab, so daß von einer
Strukturgleichheit der Gruppen ausgegangen werden kann.
Der Frage nach dem ökonomischen Status der Familien wird am
ehesten über die Frage nach Landbesitz Rechnung getragen, da dies allgemein als
Indikator für Wohlstand angesehen wird und innerhalb der Adivasi-Kultur eine
große Bedeutung hat (s. Landrechtbewegung). Ist eine Familie im Besitz von Land,
kann sie auf diesem Gemüse oder Reis für den Eigenbedarf oder Tee anbauen, mit
dem ein stabiler Verkaufspreis zu erzielen ist. Zu ACCORD gehört außerdem ein
Teeprogramm, das den Teeanbau und -verkauf organisiert. Dagegen ist Viehzucht
innerhalb der Kultur unüblich und kann nicht als Kriterium für den ökonomischen
Status dienen, ebensowenig das Gehalt der Lohnarbeit, da diese Arbeit außerhalb
des Dorfes nicht als erstrebenswert gilt und ihr z.B. das Problem des
Alkoholismus angelastet wird. Landbesitz wird dagegen als integraler Bestandteil
der Adivasikultur empfunden und gilt als Lebensbasis. Land war in der
traditionellen Subsistenzwirtschaft Besitz der Dorfgemeinschaft. Dieses
Gemeineigentum an Land hat sich jedoch im Laufe der letzten ca. 20 Jahre durch
den Einfluß der Mainstream-Gesellschaft dahingehend gewandelt, daß das Land
eines Dorfes heute im Besitz einzelner Familien ist. Das Land ist nicht
spezifisches Eigentum der Mütter, sondern der gesamten Familien.
Es wurden keine signifikanten Unterschiede festgestellt, so
daß von einer Strukturgleichheit der untersuchten Gruppen ausgegangen werden
kann. Für die Ergebnisse s. 5.1.1. und 9.4..
In den beiden Gruppen von Dörfern mit und ohne GA wurden
jeweils alle anwesenden Mütter der Kinder unter fünf Jahren mit einem Fragebogen
befragt, außerdem wurden alle Kinder unter fünf Lebensjahren von mir mit jeweils
derselben Waage gewogen und die Größe der Kinder mit demselben Maßband gemessen.
Der Fragebogen (s.9.2.) besteht aus
einem allgemeinen Teil, der die Strukturgleichheit der befragten Gruppen erfaßt,
sowie aus Fragen zu den jeweiligen Gesundheitsindikatoren (Diarrhöe, Ernährung,
Schwangerenvorsorge, Impfungen). Die Fragen erfassen sowohl Verhalten wie auch
Wissen der Mütter sowie die Quellen der Wissensvermittlung im jeweiligen
Bereich.
Die geforderten Gesundheitskarten für die Kinder waren
etwas öfter in den Dörfern mit einer GA anzutreffen, waren aber im allgemeinen
in einem eher schlechten Zustand. Die Dokumentation der Subcenter und des
Krankenhauses war in einem sehr guten Zustand, erfaßte aber nur die Kinder und
Mütter, die dorthin kamen. Die Dokumentation der staatlichen Stellen war mit
Ausnahme der Impfungen auf den Gesundheitskarten der Kinder mehr oder weniger
inexistent. Sie war je nach Region von sehr unterschiedlicher Qualität.
Um eine Vergleichbarkeit der
Gruppen zu gewährleisten, ergab sich als einzige Möglichkeit, die Mütter in
beiden Gruppen zu den betreffenden Themen zu befragen und nicht nach den
Aufzeichnungen vorzugehen, die eventuell existierten. Nur dieses Vorgehen
gewährleistete vergleichbare Ergebnisse.[64]
Die Interviews mit diesem Fragebogen wurden alle innerhalb
von zwei Monaten von derselben Interviewerin in Tamil durchgeführt, wobei nur in
sprachlichen Problemfällen einE DolmetscherIn eingeschaltet wurde. Tamil wurde
von mir so weit beherrscht, daß es zu jedem Zeitpunkt möglich war, den/die
DolmetscherIn zu kontrollieren.
Bei der Studie handelt es sich um eine retrospektive Studie mit einer Vergleichsgruppe. In
der Vergleichsgruppe (GA-) wurde versucht, eine größtmögliche Übereinstimmung
mit der zu beobachtenden Gruppe (GA+) in bezug auf die übrigen Parameter
herzustellen. Die Stärke dieses
Studientypes liegt darin, daß mit relativ geringem Zeitaufwand ein Rückblick
auf die Arbeit der vergangenen Jahre im Vergleich zum jetzigen Zeitpunkts
geschehen konnte. Der Nachteil dieses
Studientypes ist die Retrospektivität, die sich in einer prospektiven
Kohortenstudie vermeiden ließe, was jedoch in Anbetracht der damit verbundenen
Zeit und dem finanziellen Aufwand nicht möglich war.[65]
Im Fall dieser Studie werden die Unterschiede des
Gesundheitsstatus’ in den Dörfern mit einer GA über den Zeitraum der letzten
fünf Jahre beobachtet (Kinder unter fünf Jahre und Schwangerenvorsorge).[66]
In der Analyse der Ergebnisse soll festgestellt werden, ob
die Unterschiede in den Gesundheitsindikatoren zufallsbedingt sind, oder ob mit
einer Irrtums-wahrscheinlichkeit von a =
0,001 davon ausgegangen werden kann, daß die Unterschiede signifikant sind. In
einem weiteren Schritt sind die Gründe für die Signifikanz zu analysieren.
a beträgt 0,001, um der Gefahr des multiplen Testens
entgegenzuwirken. Da wir es mit über 20 statistischen Testungen zu tun haben,
wird die Bonferroni- Abschätzung[67]
angewandt. Damit muß allerdings gleichzeitig der Nachteil in Kauf genommen
werden, daß der b Fehler ansteigt.
Es wird folgende Nullhypothese formuliert:
H0: Es besteht kein
Unterschied in den Ergebnissen zwischen den Gruppen der Mütter aus den Dörfern
mit und ohne GA.
Die Alternativhypothese lautet entsprechend:
H1: Es bestehen
Unterschiede in den Ergebnissen zwischen
den Gruppen der Mütter aus den Dörfern mit und ohne GA.
Die
Irrtumswahrscheinlichkeit beträgt a =
0,001.
Es ist zu beachten,
daß das Annehmen oder Verwerfen von HO nichts über Kausalität
aussagt.
Es wird für die Gruppe der Mütter aus den Dörfern mit GA
und ihre Vergleichsgruppe von zwei unverbundenen Stichproben ausgegangen, da in
der Matched-Pairs-Technik zwar jedem Dorf mit GA ein entsprechendes Dorf ohne GA
zugeordnet wurde, aber nicht jeder einzelnen Mutter. Wird die Matched-Pairs-
Technik angewandt, soll nur dann von verbundenen Stichproben ausgegangen werden,
wenn die jeweiligen Paare wirklich identisch sind.
In einem Teil der Ergebnisse sind dichotome Zielgrößen vorhanden (z.B.
geimpft/ nicht geimpft); es kommt der X²-Test zur Anwendung. Im anderen Teil
der Ergebnisse liegen quantitative
Zielgrößen vor (z.B. durchschnittliche Kinderanzahl/ Familie oder Anzahl der
Mahlzeiten). Kann von einer Normalverteilung ausgegangen werden, kommt der Student-T-Test für unverbundene
Stichproben zur Anwendung, wenn nicht der U-Test von Mann, Whitney und
Wilcoxon.[68]
Für den X²-Test
gilt folgende Formel:[69]
C²= (a*d - b*c)*n
(a+c)(b+d)(a+b)(c+d)
Hierfür wird die Vierfeldertafel angewandt:
|
|
Erfolg |
kein Erfolg |
Zeilensumme |
|
GA + |
a |
b |
a+b |
|
GA - |
c |
d |
c+d |
|
Spaltensumme |
a+c |
b+d |
a+b+c+d |
Die Anzahl der
Freiheitsgrade wird mit folgender Formel festgelegt:[70]
f = (s-1)(z-1)
f: Anzahl der Freiheitsgrade, s: Anzahl der Spalten, z:
Anzahl der Zeilen
Der kritische Wert für f = 1 und a =
0,001 beträgt 10,8[71]
Wenn der errechnete Wert für X² > 10,8 ist, wird die
Alternativhypothese angenommen.
Liegen die Merkmale in mehr als zwei Ausprägungen vor, wird
die Kontingenztafel angewandt und X² wird folgendermaßen berechnet:
|
|
GA+ |
GA- |
Zeilensumme |
|
Ausprägung A |
a |
b |
a+b |
|
Ausprägung B |
c |
d |
c+d |
|
Ausprägung C |
e |
f |
e+f |
|
Ausprägung D |
g |
h |
g+h |
|
Spaltensumme |
a+c+e+g |
b+d+f+h |
N= a+b+c+d+e+f+g+h |
Von jedem gemessenen Wert (G) wird ein Erwartungswert (E)
gebildet:
E= Z*S
N
Z: Zeilensumme
S: Spaltensumme
X²=
S(G-E)²
E
Ist X² > der errechnete Wert für die Anzahl der
Freiheitsgrade, wird die Alternativhypothese mit a =
0,001 angenommen.
Für den Student-T-Test gilt: Es kommt der Student-T-Test für zwei unverbundene
Stichproben zur Anwendung. Für die Grundgesamtheiten wird eine
Normalverteilung und die Gleichheit der Varianzen angenommen. Der Test wird bei
quantitativen Zielgrößen, die normalverteilt sind, angewandt. Da es sich in der
Studie um unverbundenen Stichproben handelt, kommt der T-Test für unverbundene
Stichproben zur Anwendung. Von verbundenen Stichproben kann man bei der
Matched-Pairs-Technik nur sprechen, wenn die Stichproben wirklich identisch
sind.
Es gilt: a =
0,001
Es wird die Differenz der
Mittelwerte (d) gebildet:
Die Varianz (s²) der beiden Stichproben lautet:
s²= S (Xai - Xa)² + S (Xbi - Xb)²
n1+ n2 - 2
Der
Standardfehler (sd) wird folgendermaßen berechnet:
sd = s* n1 + n2
n1 * n2
Die Testgröße errechnet sich:
t =
d
sd
Ist t > der kritische Wert für a =
0,001 und die Anzahl der errechneten Freiheitsgrade f = n1 + n2 - 2 wird die
Alternativhypothese angenommen.
Für den U-Test von
Mann, Whitney und Wilcoxon für zwei
unverbundene Stichproben gilt[72]:
Dieser Test kommt bei verteilungsfreien Verfahren zur Anwendung. Es wird in
aufsteigender Reihenfolge eine gemeinsame Rangreihe aller Meßwerte gebildet. Es
werden die jeweiligen Rangsummen berechnet (T1 und T2). Hierbei gilt folgende
Beziehung:
n =
n1+n2
Als nächstes wird
die Prüfgröße U bestimmt, dabei sind U und U´ folgendermaßen miteinander
verknüpft:
Die Prüfgrößen U
und U´ werden folgendermaßen berechnet:
U = n1*n2+
n1(n1+1) - T1
2 |
U` = n2*n1+
n2(n2+1) - T2
2 |
Unterscheiden sich
die Populationen, aus denen die Stichproben entnommen werden nicht, erwarten wir
unter H0 einen U-Wert:
k
su =
n1*n2 * ( n³-n - .S
ti³-ti)
n(n-1) 12 i=1
12 |
Der Standardfehler des U-Wertes
(su)
für verbundene Ränge lautet:
ti = Anzahl der Personen, die sich Rangplatz i
teilen
k = Anzahl der verbundenen Ränge
Bei größeren
Stichproben wird der folgende z-Wert auf seine statistische Bedeutsamkeit hin
überprüft:
Ist z > 3,29,
dem kritischen Wert für große n, wird die Nullhypothese verworfen bei
a =
0,001.
Zu den vier
Gesundheitsindikatoren wurden jeweils die verantwortlichen ÄrztInnen befragt,
wie das Gesundheitsprogramm in diesen Punkten aussähe. Außerdem wurden dazu
jeweils die GA befragt, um die gegebene Information dahingehend zu überprüfen,
inwieweit sie verstanden worden ist. Die nun folgende Darstellung der vier
Gesundheitsindikatoren entspricht dem Gesundheitsprogramm von ACCORD, an diesem
wird auch der Erfolg der GA gemessen.
Alle Formen der Diarrhöe sollen mit ORT behandelt werden,
entweder durch das Abkochen von Wasser und das Hinzufügen von acht Eßlöffeln
Zucker und einem halben Teelöffel Salz auf einen Liter Wasser oder durch
Reiswasser, dem etwas Salz hinzugegeben wird. Die Adivasis trinken in jedem Fall
zum Essen Reiswasser, so daß dies sehr leicht umsetzbar ist. Bei anhaltender
Diarrhöe über drei Tage Dauer, beim Auftreten von Blut und Schleim im Stuhl oder
anhaltendem Erbrechen soll das Subcenter oder Krankenhaus aufgesucht werden. Das
primäre Ziel von ORT ist das Vermeiden von Dehydratation.
Die Prävention der Diarrhöe erfolgt für alle Altersgruppen
über das Abkochen des Trinkwassers, was eigentlich nicht als die beste Methode
gilt, z.Z. wird allerdings keine
Alternative hierzu als durchführbar angesehen. Durch das Abkochen des
Trinkwassers wird viel Feuerholz verbraucht, was herangetragen und gesucht
werden muß. Außerdem ist die Menge des verfügbaren Feuerholzes durch die
Abrodung der Wälder stark reduziert. Die Wasserlöcher, die die Wasserversorgung
der Dörfer gewährleisten, lassen sich nicht chlorieren, und nur vier Dörfer
haben einen Brunnen. In Tamil Nadu wird außerdem traditionell nur warmes Wasser
getrunken, so daß es nur ein kleiner Schritt zum Abkochen ist. Daher ist die
Akzeptanz des Abkochens des Trinkwassers sehr hoch. Der Bau sauberer Brunnen muß
in den nächsten Jahren vorangetrieben werden.
Ein ähnliches Problem ergibt die Frage der Toiletten: die
Wasserlöcher liegen am tiefsten Punkt der Dörfer, wodurch sich das gesamte
Oberflächenwasser dort sammelt, das durch Fäkalien u.a. kontaminiert ist. Selbst
durch den Bau einfacher Toiletten wird das nicht vermieden. Um die
Kontaminierung des Trinkwassers effektiv zu vermeiden, müssen die Toiletten
zementiert werden.
Neben dem Abkochen von Trinkwasser werden die Mütter in
Individual- und Lebensmittelhygiene unterrichtet (Waschen der Hände vor dem
Essen, Waschen der Kleidung, Abdecken der Lebensmittel, Schneiden der
Fingernägel).
In den Dörfern mit GA ist dies die Aufgabe der GA, in den
Dörfern ohne GA werden die Mütter unterrichtet, wenn sie zum Subcenter, der
mobilen Klinik oder zum Krankenhaus kommen. Auch die Animatoren sollten diese
Aufgabe übernehmen, was ihnen aber oft aus Zeitgründen nicht möglich ist.
Aus diesen Punkten, die i.a. auch von den GA so bestätigt
wurden, wurden die Fragen des quantitativen Teils zu Diarrhöe formuliert, die
die angesprochenen Themen beinhalten: Therapie (ORT) und Wissen, wann das
Subcenter/Krankenhaus aufzusuchen ist, Prävention (Abkochen des Trinkwassers)
und die Inzidenz der Diarrhöe bei Kindern unter fünf Lebensjahren in den letzten
zwei Wochen vor Befragung. Wobei zu beachten ist, daß die Trockenperiode, in der
die Befragung durchgeführt wurde, als eine Hauptzeit der Diarrhöe gilt.
Im Krankenhaus wird Diarrhöe ohne Blut und Schleim im Stuhl
ebenfalls mit ORT behandelt. Hält sie über drei Tage an oder ist Blut oder
Schleim vorhanden, wird eine Stuhluntersuchung durchgeführt. Werden hierbei
Amöben oder Bakterien nachgewiesen, erfolgt die Therapie mit Antibiotika.
Die Vorstellung der Adivasis über das Entstehen der
Krankheiten unterscheidet sich von westlichen Vorstellungen. Die Adivasis folgen
nicht der Keimtheorie, sondern machen das Essen hitzeerzeugender Lebensmittel
für die Diarrhöe verantwortlich. Dieses Verständnis läßt sich allerdings mit ORT
unproblematisch vereinbaren. Das Programm gegen Diarrhöe gilt als das
erfolgreichste des Gesundheitsprogramms.
In dem Fragebogen
wird die Inzidenz der Diarrhöe bei Kindern unter fünf Lebensjahren innerhalb der
letzten zwei Wochen vor dem Interview, das Wissen der Mütter über Prävention und
Therapie der Diarrhöe, das Wissen der Mütter, in welchem Fall sie das SC oder
Krankenhaus aufsuchen sollen und die Informationsquelle der Gesundheitserziehung
erfragt.
Das Problem der Mangel- und Unterernährung gilt als eines
der schwerstwiegenden des Gesundheitsprogrammes.
Das Gewicht der Kinder wird auf der Gesundheitskarte für
Kinder unter fünf Lebensjahren der Voluntary Health Organisation vermerkt, die
sich an der Einteilung der Indian Academy of Pediatrics orientiert (s.u.). Neben
dem Gewicht werden auf der Karte auch die Impfungen und Krankheiten vermerkt.
Diese Karte soll den Müttern als Selbstkontrolle dienen, das Gewicht der Kinder
wird im Subcenter und im Krankenhaus ebenfalls dokumentiert. Die Karte wird so
gestaltet, daß sie für beide Geschlechter benutzbar ist.
In der Studie wird die Alter/Gewichtsrelation und die
Längen/Gewichtsrelation festgestellt, wobei das Alter der Kinder oft nur einem
Schätzwert entspricht, da nach wie vor oft keine genauen Altersangaben
existieren, falls das Kind nicht im Krankenhaus entbunden wurde.
Für die Alter/Gewichtsrelation wird die
Einteilung der Indian Academy of
Pediatrics verwendet, die sich an der 50. Percentile des WHO Standards[73]
orientiert:
·
100-80 %: Normalgewicht
·
70-79 %: I. Grad Untergewicht
·
60-69 %: II. Grad Untergewicht
·
<60 %: III. Grad Untergewicht
Für die Längen/Gewichtsrelation wird die von der
Indian Academy of Pediatrics empfohlene Waterlows Classification verwendet, die
ebenfalls von der 50. Percentile des WHO
Standards ausgeht:
·
100-90 %: Normalgewicht
·
80-89 %: I. Grad Untergewicht
·
70-79 %: II. Grad Untergewicht
·
<70 %: III. Grad Untergewicht).
Die Gewicht/Altersrelation gilt als der normalerweise
verwendete Wert, um Normalgewicht/Untergewicht festzustellen[74],
die Längen/Gewichtsrelation ist im Falle der vorliegenden Studie genauer, da die
Kinder sowohl gewogen wurden als auch ihre Größe gemessen wurde.[75]
Die Längen/Gewichtsrelation drückt ein akutes Ereignis aus,
während in der Alter/Gewichtskorrelation eine Mischung aus dem chronischen und
akuten Ereignis zum Vorschein kommt. Wird das Größenwachstum durch chronische
Unterernährung über einen längeren Zeitraum verlangsamt, doch kommt es
anschließend zu einer verbesserten Ernährungssituation, wird die
Alters/Gewichtsrelation weiter Untergewicht zeigen, die Längen/Gewichtsrelation
sich dagegen normalisieren. Die Längen/Gewichtsrelation ist besonders nützlich,
um akute Fälle von Unterernährung aufzuspüren und auch dann eine Aussage treffen
zu können, wenn keine regelmäßige Dokumentation vorhanden ist. Die Voraussetzung
hierfür ist allerdings eine genaue Messung der Größe der Kinder.[76]
Da im Falle der Studie keine
zufriedenstellende Dokumentation über Gewicht und Größe der Kinder über den
Zeitraum der vergangenen fünf Jahre vorhanden ist, kann keine retrospektive
Studie gemacht werden. D.h., die Kinder werden jeweils nach den Interviews
gemessen und gewogen, so daß diese beiden Werte sehr genau sind, das Alter der
Kinder entspricht in vielen Fällen allerdings nur einem Schätzwert. Es werden
sowohl die Gewicht/Längenrelation, wie auch die Alters-Gewichtsrelation
aufgeführt.
Die Mütter werden darin unterrichtet, ab dem vierten
Lebensmonats des Kindes zusätzlich zum normalen Essen Ragi zu geben, ein
proteinreiches Getreide, das in der Gegend angebaut wird, traditionell von den
Adivasis gegessen wird, einen bedeutend höheren Nährwert als Reis hat und gut
als Übergangsnahrung geeignet ist. Reis hat im Laufe der letzten 10 Jahre Ragi
als Hauptgetreide der Adivasibevölkerung verdrängt. Die Kinder sollen Ragi bis
mindestens zum fünften Lebensjahr täglich bekommen. Ragi bietet noch einen
weiteren Vorteil: Bevor die Kinder Reis bekommen können, muß ein bestimmtes
Ritual im Tempel geschehen. Wenn die Eltern kein Geld hierfür haben, bekommen die Kinder teilweise
erst mit ein oder zwei Jahren Reis. Ab dem ersten Lebensjahr sollen die Kinder
alles mitessen, was die Erwachsenen essen, mindestens vier Mahlzeiten pro Tag, außerdem soll dem Essen des Kindes
jeweils ein Teelöffel Öl hinzugefügt werden, insbesondere bei unterernährten
Kindern.
Das Hauptproblem der Unterernährung entsteht zu dem
Zeitpunkt, an dem die Kinder abgestillt werden, also mit der nächsten
Schwangerschaft. Ein Kind mit einem vorher oft zufriedenstellenden Gewicht
rutscht daraufhin oft ins Untergewicht. Das Stillen selbst ist z.Z. noch
selbstverständlich, ein Kind wird normalerweise bis zur nächsten Schwangerschaft oder bis es zwei
oder drei Jahre alt ist, gestillt.
Diese Informationen erhält die Mutter von der GA, die
hauptsächlich für den Bereich der Gesundheitserziehung verantwortlich ist, bei
jedem Besuch des Subcenters, der mobilen Klinik oder des Krankenhauses,
insbesondere, wenn das Kind gewogen wird. Bis 1994 sollten die GA jedes Kind
unter fünf Lebensjahren monatlich wiegen. Dies geschieht seither nicht mehr, um
den GA mehr Zeit für andere Aufgaben der Gesundheitserziehung zu geben. Jetzt
soll jedes Kind gelegentlich (alle drei bis sechs Monate) von der GA, im
Subcenter oder im Krankenhaus gewogen werden.
Das Hauptproblem der Mangelernährung ist Proteinmangel, da
die Adivasis so gut wie kein Fleisch und Fisch und kaum Linsen essen oder Milch
trinken. Vitaminmangel stellt kein größeres Problem dar, da reichlich Früchte
wachsen und gegessen werden.
Bei Vitamin-A-Mangel wird geraten, gelbe Früchte wie Papaya
oder Mango zu essen, bei Nachtblindheit zum Subcenter, zur mobilen Klinik oder
zum Krankenhaus zu gehen, bei Vitamin-B-Mangel, der über die Angularstomatitis
erkannt wird, soll Grünes wie Spinat gegessen werden, bei Kwashiokor oder
Marasmus muß ein Kind sofort zum Krankenhaus gebracht werden.
Der Erfolg des Ernährungsprogramms wird von den ÄrztInnen
als am niedrigsten von allen Programmen eingeschätzt, da der Erfolg dieses
Programmes eine gewaltige Änderung in den Gewohnheiten und im Lebensstil der
Menschen verlangt. Selbst wenn sich das Bewußtsein teilweise verändert hat, ist
die tatsächliche Veränderung des Lebensstiles oft wegen der äußeren Umstände
sehr schwierig.
Aufgrund des
Ernährungsprogramms wurden die Fragen für den Fragebogen zusammengestellt, die
das Gewicht/Untergewicht der Kinder erfassen, die Nahrung des Vortages, wann das
Kind zuletzt gewogen wurde, die dabei erhaltenen Informationen und die Frage, ob
die Informationen umgesetzt wurden. Hiermit wird versucht, die verschiedenen
Aspekte des Ernährungsprogrammes abzudecken, sowohl Wissen/Bewußtsein wie auch
Aspekte einer veränderten Praxis zu erfassen und die Informationsquelle zu
erfragen.
Die Schwangerenvorsorge ist einer der Hauptarbeitsbereiche
der GA, d.h., in den Dörfern ohne GA ist die regelmäßige Untersuchung der
Schwangeren bedeutend schwieriger. Die GA sollen die Schwangeren monatlich, im
achten Monat 14 tägig und im neunten Monat wöchentlich untersuchen. Außerdem
sollen alle Schwangeren zu mindestens drei Check Ups während ihrer
Schwangerschaft gehen, die im Subcenter, der mobilen Klinik oder im Krankenhaus
durchgeführt werden. Bei den Check Ups bekommen die Schwangeren ab dem dritten
Schwangerschaftsmonat zwei bis drei Tetanusimpfungen und Eisen (200mg Fe, 5 mg
Folsäure) oder Eisen- und Calciumprophylaxe (300mg) für mindestens 60 Tage. In
den Dörfern mit GA bekommen sie diese von der GA. Bei Anämieanzeichen (Blässe
der Konjunktiven, der Mundschleimhaut und der Fingernägel) sind die GA
angewiesen, den Schwangeren die doppelte Dosis Eisen zu verabreichen. Bei
schwerer Anämie (extreme Blässe der Konjunktiven, der Fingernägel und der
Mundschleimhaut und akute Erschöpfungszeichen) sollen die Schwangeren ins
Krankenhaus kommen bzw. von der GA oder dem/der HA dorthin gebracht werden, und
es erfolgt im Notfall eine Bluttransfusion. Hb-Werte bis zu 2,0 sind keine
Seltenheit und entstehen durch eine Kombination von Mangelernährung und einem
Vorkommen von Sichelzellanämie von 30% innerhalb der Adivasibevölkerung des
Gudalurtales.
Folgende Untersuchungen der Schwangeren liegen im
Aufgabenbereich der GA:
·
Die Kontrolle von Knöchelödemen und - im Falle von deren Auftreten -
die Kontrolle des Urinalbumins. Wenn dies erhöht ist, soll die GA die Schwangere
zum Krankenhaus bringen (Gefahr der EPH-Gestose und Eklampsie).
·
Untersuchung der Fundushöhe (zur Feststellung der
Schwangerschaftswoche), der Lage des Fötus’ und das Auskultieren der fötalen
Herztöne mit dem Fötoskop.
·
Bei den Check Ups wird zusätzlich der Blutdruck und das
Gewicht der Schwangeren kontrolliert, und sie bekommt die Tetanusimpfungen.
·
Das Errechnen der Schwangerschaftswoche ist normalerweise
nicht möglich, da die Frauen i.a. das Datum ihrer letzten Menstruation nicht
wissen.
·
Die GA soll außerdem bei unkomplizierten Geburten
Geburtshilfe leisten.
·
Die GA soll schon während der Schwangerschaft
Gesundheitserziehung bzgl. des Kindes leisten.
·
Familienplanung wird nur mit dem Ziel der Vergrößerung der
Schwangerschaftsabstände praktiziert, da das Bevölkerungswachstum innerhalb der
Adivasibevölkerung insgesamt stagniert oder rückläufig ist.
·
die GA soll Gefahren während der Schwangerschaft erkennen
und beim Auftreten folgender Symptome die Schwangere sofort zum Krankenhaus
bringen:
·
Blutungen
·
Transversallage des Kindes
·
Krämpfe
·
Prolaps der Corda umbilicalis
Beim Auftreten der folgenden Symptome kann sie die
Schwangeren zuerst zum Subcenter bringen:
·
Starke Blässe (Anämie)
·
Knöchelödeme und erhöhtes Urinalbumin (Blutdruckkontrolle,
bei Hypertonus erfolgt Weiterüberweisung zum Krankenhaus.)
Bei folgenden Symptomen soll eine Entbindung im Krankenhaus
erfolgen:
·
Zwei vorausgegangene Fehlgeburten
·
Antepartale Blutungen
·
Vorausgegangener Kaiserschnitt
Folgende Indikationen gelten als relative Indikationen für
eine Entbindung im Krankenhaus (die Entscheidung bleibt der Schwangeren
überlassen):
·
Junge (< 18 Jahre), kleine (< 140 cm)
Erstgebärende
·
Vielgebärende (> fünf Schwangerschaften)
·
Fundushöhe ¹
Geburtsdatum (kann meist nicht festgestellt werden)
·
Wehen > 24 Stunden
·
Platzen der Fruchtblase
Aus diesen
Aufgabenbereichen der GA wurden die Fragen für den Fragebogen zusammengestellt,
die folgende Bereiche abdecken sollen: Häufigkeit der Untersuchungen und Check
Ups während der Schwangerschaft, Tetanusimpfung, Eisen- und Calciumprophylaxe,
Ort und Person des Check Ups und/oder der Untersuchungen, Ort der Entbindung und
Geburtshilfe. Mit diesen Bereichen wird die praktische und diagnostische
Fähigkeit der GA erfaßt.
Das Impfprogramm folgt dem indischen Impfkalender:
·
BCG: bei Geburt (spätestens bis zum Erreichen des ersten
Lebensjahres)
·
0. OPV: nur bei Krankenhausentbindungen
·
OPV (orale Poliomyelitisimpfung): mit eineinhalb,
zweieinhalb und dreieinhalb Lebensmonaten, Auffrischimpfungen mit eineinhalb und
fünf Jahren
·
DPT (Diphtherie; Pertussis; Tetanus): mit eineinhalb,
zweieinhalb und dreieinhalb
Lebensmonaten, Auffrischimpfungen mit eineinhalb und fünf Jahren
·
Masern: mit neun Lebensmonaten
Die DPT-Impfungen sowie die Masernimpfung ist den Müttern
gut erinnerlich, da es sich um eine Injektion handelt, was psychologisch ein
größeres Ereignis darstellt. Die OPV-Impfung wird mit der DPT-Impfung zusammen
verabreicht. Bei Krankenhausentbindungen erhalten die Neugeborenen innerhalb der
ersten Lebenstage ein 0. Dosis OPV.
Nach OPV- und
DPT-Impfungen, deren Anzahl, dem Alter, in dem sie erfolgt sind, sowie nach der
Masernimpfung wurden die Mütter gefragt, die BCG-Impfung wurde mittels der
entstandenen Narbe kontrolliert (außerdem wurde danach gefragt). Außerdem soll
die GA darüber aufklären, gegen welche Krankheiten die Kinder geimpft werden.
Auch danach wurde in dem Fragebogen gefragt.
Die Aufgabe der GA in diesem Bereich ist, die Bedeutung der
Impfungen den Müttern zu vermitteln und mit den betreffenden Stellen, die die
Kinder impfen, zusammenzuarbeiten (mobile Klinik, staatliche Stellen). In den
Dörfern ohne GA sollen die Animatoren diese Aufgabe übernehmen, was allerdings
nicht zur Zufriedenheit gelingt, da diese viele anderen Aufgaben haben und darin
nicht unterrichtet sind.
Die Dokumentation der Impfungen erfolgt im Subcenter oder
im Krankenhaus, allerdings werden damit die Impfungen der staatliche Stellen
nicht erfaßt. Die staatlichen GA tragen die Impfungen meist nicht auf die
ACCORD-Karten ein, so daß die Kontrolle oft sehr schwierig ist. Die
Gesundheitskarten, sowohl der staatlichen Stellen, wie auch des ACCORD
Gesundheitsprogramms, die den Müttern gegeben werden, sind oft unvollständig
oder gehen verloren. Es wird bezüglich des Impfprogramms eine starke Kooperation
mit den staatlichen Gesundheitsdiensten angestrebt. Handelt es sich um
staatliche Stellen, soll die GA dafür sorgen, daß zum Impfen nur sterile
Injektionsnadeln verwendet werden. In den staatlichen Gesundheitsdiensten werden
häufig nicht sterile Nadeln verwendet.
Die Einschätzung des ACCORD-Impfprogrammes, das teilweise
auch in Kooperation mit den staatlichen Stellen arbeitet, ist, daß es in den
Dörfern mit GA sehr erfolgreich, in den Dörfern ohne GA weniger erfolgreich
ist.
Die vier Bereiche
werden in bezug auf ihren Erfolg vom ACCORD- Gesundheitsteam in folgende
Rangfolge eingeordnet:
1. Diarrhöe
2. Schwangerenvorsorge
3. Impfungen
4. Ernährung
Die Aussagen der GA zu den Themen unterschieden sich in
bezug auf die Professionalität, aber nicht in der Darstellung und Ausführung der
Aufgabenbereiche. Es ergab sich bei der Befragung der GA, daß das Wissen der
verschiedenen GA über das Gesundheitsprogramm von verschiedener Qualität ist,
was innerhalb eines Teams auch erwartet
werden kann. Die Basisinformationen waren allerdings allgemeines Wissen
aller GA. Die Ausführung der Aufgaben entsprach den Erwartungen des
Gesundheitsprogramms.
Der qualitative Teil der Studie stellt deskriptiv die
subjektiven Einschätzungen über die Arbeit der GA innerhalb des
Gesundheitsprogrammes von ACCORD dar. Es handelt sich somit um eine qualitative
Validierung des quantitativen Teils. Auch der umgekehrte Effekt, die
quantitative Validierung des qualitativen Anteils, ist zu beachten.
Als Methodik werden Einzelinterviews angewandt. Der Vorteil der Methodik der Interviews
ist das Erfassen grundlegender Informationen über einen überschaubaren
Zeitrahmen, der Nachteil der
Methodik gegenüber einer Beobachtung ist, daß alle Informationen „second hand“
sind. Die Menschen reden über die erfragten Inhalte zu mir, d.h., ein Teil der
Antworten kann gegeben werden, in der Ansicht, daß die Interviewerin es so hören
möchte. Es ist schwierig, dieses Problem der subjektiven Rolle der Interviewerin
zu vermeiden, dies muß insbesondere in der Analyse kritisch hinterfragt werden[77].
Der Vorteil der
Einzelinterviews ist, daß das Gespräch mit einer Person konzentrierter und
intensiver ist und die Antworten nicht vom Gruppendruck des Dorfes geprägt sind.
Der Nachteil ist, daß in
Fokus-Gruppen-Interviews die Meinung der befragten Gruppe durch die Interaktion
derselben während des Interviews besser zum Tragen kommt. Allerdings kann dieser
Vorteil nur bei wirklich flüssigem Sprachverständnis ausgenutzt werden. Müssen
die Interviews in einer Fremdsprache geschehen, die nicht wirklich flüssig
beherrscht wird, ist das Einzelinterview aus diesem Grund vorzuziehen[78].
Ein anderer Punkt sollte im Bewußtsein bleiben: die Rolle
einer weißen Westeuropäerin, die im Kontext eines der Länder des Südens eine
solche Studie durchführt. Dieses Handeln und Arbeiten als Fremde muß in der
Analyse kritisch reflektiert werden und ist vom ethischen Ansatz nur akzeptabel,
wenn die Studie für die Menschen vor Ort geschieht (s.4.2..).
Als Interviewsprache wurde Tamil verwendet, die Amtssprache Tamil
Nadus, die zwar von den Adivasis gesprochen und verstanden wird, aber nur die
zweite Sprache neben den eigenen Stammessprachen ist, so daß ein Nachteil in sprachlicher Hinsicht auf
beiden Seiten entstand, der sicherlich auf meiner Seite größer war. (Die
Ausnahme bildeten die Interviews mit der Ärztin, einem Health Animator und einem
Mitarbeiter des Krankenhauses, die in Englisch durchgeführt wurden.) Die Sprache
wurde von mir insoweit beherrscht, daß ein Teil der Interviews in Tamil
durchgeführt werden konnte, und einE ÜbersetzterIn - mußte er/sie eingeschaltet
werden - von mir immer kontrolliert werden konnte. Die bei einer solchen Arbeit
entstehenden sprachlichen Nachteile sind unvermeidlich, insbesondere, wenn es
sich um eine wissenschaftliche Studie über eine indigene Bevölkerungsgruppe
handelt, die noch einmal neben der offiziellen Landessprache verschiedene eigene
Sprachen aufweist. Der Vorteil der
Methodik ist, daß alle Interviews von derselben Interviewerin durchgeführt
wurden, so daß die je verschiedene subjektive Rolle mehrerer InterviewerInnen
vermieden werden konnte.
Die Methodik der Interviews ist die oben beschriebene Triangulation die den Vorteil bietet,
daß die verschiedenen Meinungen, Ansichten und Lebensrealitäten der
verschiedenen befragten Gruppen sich in einem Gesamtbild niederschlagen.
Diese Methode bietet den Vorteil, daß die verschiedenen
Antworten, die in den verschiedenen Gruppen von der Interviewerin erfragt
wurden, vergleichbar sind.
Die befragten Gruppen decken den gesamten
Gesundheitsbereich ab, und zusätzlich wird der politische Bereich der
Organisation auf Bezirksebene in Form der Animatoren abgedeckt, also der
Bereich, der die meiste Interaktion mit den GA hat.
Als Methode, die Interviews zu protokollieren, wurde das Gedächtnisprotokoll angewandt, das
direkt nach jedem Interview angefertigt wurde. Gegenüber der Aufzeichnung mit
dem Kassettenrecorder ist neben dem Zeitfaktor der Vorteil dieser Methode darin
zu sehen, daß die Filterung des Interviews auf wirklich relevante Daten am
effektivsten direkt nach dem Interview geschieht, da relevante Daten noch nicht
vergessen sind, aber redundantes Material nicht mit erfaßt wird. Die Filterung
muß in jedem Falle erfolgen, auch bei der Aufnahme der Interviews mit dem
Kassettenrecorder, ist hierbei nur ungleich schwieriger, da sie in oft größerem
zeitlichen Abstand zum Interview geschieht, so daß bei der Filterung relevanter
von nicht relevanten Daten durch den zeitlichen Abstand zum Interview relevante
Daten verloren gehen können. Der
Nachteil des Kassettenrecorders ist auch die sehr zeit- und kostenintensive
Transkription der Interviews und die Irritation der Interviewten durch die
Maschine, die bei der untersuchten Adivasibevölkerung beträchtlich sein dürfte.
Der Nachteil des Gedächtnisprotokolls
ist, daß wichtige Informationen durch mangelnde Konzentration oder Störungen
verloren gehen können[79].
Die Interviews wurden als semistrukturierte Interviews mit einem
unstrukturierten Teil durchgeführt. Die semistrukturierten Interviews bieten
eine gute Möglichkeit, die Interviews miteinander zu vergleichen, indem vorher Vergleichskategorien (s.u.)
festgelegt werden. Der unstrukturierte Teil der Interviews gibt den Menschen die
Möglichkeit, ihre Meinungen, Ansichten und Gefühle besser ausdrücken zu
können.
Insgesamt besteht diese Studie folglich aus einem strukturierten Anteil (dem
quantitativen Anteil der Studie), der eine gute Reliabilität gewährleistet und
die klar definierte Fragestellung der Gesundheitsindikatoren beantwortet,
einem semistrukturierten Anteil, der
einen hermeneutischen Zugang und eine qualitative Aussage gestattet, und einem
unstrukturierten Anteil, der den
befragten Menschen die Möglichkeit eröffnet, in (klinischen) Beispielen und
Geschichten ihre Lebensrealitäten, Gefühle und Meinungen in den ihnen
angemessenen Formen darzustellen.
Der qualitative Teil und der quantitative Teil der Arbeit
legen ihren Fokus auf je verschiedene Problemfelder. Da wir es bei der Frage der
GA sowohl mit einer klar definierten Fragestellung (s. quantitativer Teil der
Arbeit) wie auch mit einer offenen subjektiven Fragestellung (s. qualitativer
Teil der Arbeit) zu tun haben, bietet sich die Kombination der genannten
Methoden an: "To show the continuum
between the quantitative and the qualitative approach one could imagine a scale.
... In this scale the different techniques of
quantitative and qualitative research may be assigned to different places
showing how the qualitative methods merge into the quantitative ones and vice
versa without the possibility of finding a clear cut off point between them."[80]
Außerdem bietet sich diese Kombination der Methoden an, da
in der Studie sowohl die Erhebung harter und aktueller Fakten wie auch der
hermeneutische Zugang zu Wertvorstellungen, Verhaltensweisen und Emotionen
anstrebt wird.
Die grundsätzliche Fragestellung der Studie ist die nach
der Effektivität der GA innerhalb des Systems von ACCORD. Es geht folglich um
den Zusammenhang von Gesundheitsbedürfnissen, dem Gesundheitssystem und den
daraus folgenden Änderungen für die Bevölkerung.[81]
Hierfür bedarf es einer Klärung der Frage nach den
objektiven und subjektiven Gesundheitsbedürfnissen und -problemen und der
fraglichen Übereinstimmung beider.[82]
Entspricht die objektive Anhebung der Impfrate und die
damit verbundene sinkende Inzidenz einiger Krankheiten überhaupt dem subjektiven
Bedürfnis der Menschen, und welche Veränderungen ergeben sich? Ist unser
Interesse an Krankheitseliminierung so einfach übertragbar? Des weiteren muß das
Gesundheitssystem auf seine verschiedenen Aspekte (kurativ, präventiv etc.)
untersucht werden.[83]
Des weiteren muß die Zusammenarbeit mit den anderen
entwicklungspolitischen Sektoren der Organisation (Bildungsprogramm,
Hausbauprogramm, politische Arbeit), die Unterstützung von außen
/Spendenorganisationen, Zusammenarbeit mit Gruppen und Organisationen), sowie
die Beteiligung der Bevölkerung am Gesundheitssystem
(Entscheidungsfindungsprozesse und die Integration der Bevölkerung in diese)
Beachtung finden.
Innerhalb des qualitativen Teils der Studie macht die
Quantifizierung der qualitativen Daten keinen Sinn, da qualitative Daten nicht
quantifizierbar sind. Die Gründe für die qualitative Herangehensweise sind:
·
Die Akzeptanz der GA innerhalb des soziokulturellen
Kontextes der Adivasi- Bevölkerung kann erfragt werden.
·
Die Integration der GA innerhalb des
ACCORD-Gesundheitsprogramms kann erfragt werden.
Ein Schwachpunkt der qualitativen Methodik
ist der Mangel an Reliabilität der Daten. Dieser Schwachpunkt soll durch die
Kombination der quantitativen Methodik, die eine gute Reliabilität, und der
qualitativen Methodik, die eine gute Validität gewährleistet, ausgeglichen
werden. Es muß bei diesem Vorgehen jedoch kritisch angemerkt werden, daß diese
Methoden sich nicht vollständig ergänzen, da
sie eine je verschiedene Lebensrealität erfassen.
Der Vorteil der
Methodik ist der Erhalt der Information in einem überschaubaren Zeitrahmen, der
Nachteil ist die nach statistischen Maßstäben fehlende Repräsentativität. Wobei
hier in der Methodik die Frage gestellt werden sollte, ob das Gütekriterium der
Repräsentativität wirklich nur für die Wege der quantitativen Statistik und
deren Spielregeln vergeben werden sollte, oder ob die subjektive Einschätzung
des Lebenskontextes durch die Menschen und deren hermeutisches Verstehen nicht
ein ebenso gültiges Maß für Repräsentativität sein sollten.
Die semistrukturierten Interviews werden als Guideline Interviews[84]
durchgeführt.
Das bedeutet:
·
Die Hauptthemen und Kategorien werden vorher
festgelegt.
·
Der Interviewstil ist offen für neue Aspekte.
·
Es handelt sich um offene Fragen.
Die Vorteile
sind:
·
Es ist schnell zu analysieren.
·
Die Kategorien sind im Vorfeld festgelegt.
·
Die Interviewtechnik bietet eine gute Vergleichbarkeit.
Der Nachteil
ist:
·
Die Fragestellung kann an der Lebensrealität der Menschen
vorbeigehen.
Bei einem großen Teil der Guideline Interviews handelt es
sich um Key Informant Interviews[85]
wie die Interviews mit den GA, Animatoren, Health Animatoren und
MitarbeiterInnen des Krankenhauses.
Sie alle repräsentieren eine bestimmte Gruppe innerhalb von
ACCORD/AMS.
Diese Interviewtechnik bietet folgende Vorteile:
·
Die Informationen weisen eine gute Validität auf und sind
unabhängig.
·
Es handelt sich um einen schnellen Weg, Informationen zu
bekommen.
·
Die InformantInnen repräsentieren jeweils eine bestimmte
Gruppe von Menschen. (Sie repräsentieren jeweils Teile des Gesundheitsbereiches
und den politischen Bereich der Arbeit auf Bezirksebene.)
Der Nachteil
ist:
·
Sie repräsentieren nicht die Schwachen der
Gemeinschaft.
Um auch den Schwachen eine Stimme zu geben, ist die Methode
des Cross Checking notwendig. Es
werden neben den Key Informant Interviews auch Interviews mit den Schwachen der
Gemeinschaft durchgeführt, im Fall dieser Studie mit der Dorfbevölkerung,
möglichst auch mit Menschen, die das System kritisch betrachten oder ihm sogar
feindlich gegenüber stehen.
Der Nachteil der Guideline Interviews ist, wie oben
angemerkt, der, daß die Fragen an der Lebensrealität der Bevölkerung vorbeigehen
können. Der Nachteil soll durch den unstrukturierten Teil, der eine völlig
offene Fragestellung beinhaltet, vermieden werden. Diese unstrukturierte, offene
Fragestellung bietet den Vorteil,
daß hier die Menschen ihre eigenen Ansichten, Meinungen und Gefühle ohne
Vorgaben ausdrücken können. Es sollen folglich völlig offene Fragen gestellt
werden, und die Menschen sollen dazu aufgefordert werden, eine Geschichte zu
erzählen (Narratives Interview) [86].
Dieser Interviewstil wird in drei Phasen unterteilt:
1.
Die Umstände der Geschichte werden geklärt.
2.
Die Geschichte wird erzählt.
3.
Der/die InterviewerIn hat die Gelegenheit, Rückfragen zu unklaren
Punkten zu stellen.
Die Vorteile
sind:
·
Für das Leben der Menschen relevante Strukturen werden
klar.
·
Die Menschen geben selbst eine retrospektive Interpretation
des Geschehenen.
·
Relevante Themen treten hervor.
Die Nachteile
sind:
·
Das Interview ist hochsubjektiv.
·
Die Interviews lassen sich nicht oder nur schwer
vergleichen.
Die hier aufgeführten Nachteile sind im Rahmen der Studie
weitgehend irrelevant, da der unstrukturierte Teil nur einen kleinen Teil der
Interviews ausmacht. Durch die Kombination der Methoden wird jedoch versucht,
die Vorteile zu akkumulieren und die Nachteile zu minimieren.
Der vorläufige Fragebogen wurde im Laufe des Jahres 1995
erarbeitet, in Tamil übersetzt (s. 9.3.) und im Januar 1996 nach Indien
geschickt, wo er auf Verständlichkeit und Relevanz der Fragen geprüft wurde.
Dafür wurden die Fragen jeweils anderen als den später von mir interviewten
Personen gestellt. Im Mai 1996 wurden von mir die Fragen in einer kleinen Pilotumfrage noch einmal auf
Verständlichkeit und Relevanz geprüft, und dann wurde der endgültige Fragebogen
entworfen. Dieser wurde nicht mehr schriftlich in Tamil übersetzt, da ein
Großteil der Befragten (insbesondere die Dorfbevölkerung) nicht lesen kann, und
somit beschlossen wurde, daß alle Interviews in rein mündlicher Form
durchgeführt werden. Die Diskussion mit den entsprechenden Teams entsprach dem
quantitativen Teil.
Die Durchführung des qualitativen Teils der Studie wurde im
Anschluß an den quantitativen Teil vorgenommen. Dadurch ergab sich der Vorteil, daß schon ein gewisses
Grundverständnis der Situation vorlag, was für das Verständnis qualitativer
Interviews und deren spätere Analyse eine gute Grundvoraussetzung ist. Der Nachteil der Durchführung der
qualitativen Interviews im Anschluß an den quantitativen Teil bestand darin, daß
dadurch eine größere subjektive Beeinflussung vorlag, was in der Analyse, die
die subjektive Rolle der Interviewerin beleuchtet, mit bedacht werden muß. Vor-
und Nachteile wurden in beiden Richtungen gesehen, der Vorteil, bei der
Durchführung der qualitativen Interviews ein größeres Grundverständnis der
Situation zu haben, gab schließlich den Ausschlag, den qualitativen Teil im
Anschluß an den quantitativen durchzuführen.
Die qualitativen Interviews wurden Ende Mai bis Mitte Juni
1996 durchgeführt. Die Interviews mit den GA fanden in den sechs Dörfern statt,
in denen auch die Dorfbevölkerung aus den Dörfern mit einer GA interviewt wurde.
Die Menschen aus den Dörfern ohne GA stammten aus Dörfern, die nicht von einer
ACCORD-GA besucht wurden. Bei der Auswahl der Menschen, die interviewt wurden,
wurde darauf geachtet, daß auch Menschen zu Wort kamen, die das System kritisch
sehen. Wirklich feindliche Stimmen konnten nicht gefunden werden, da es sich
ausnahmslos um Sanghamdörfer handelte. Entscheidungen werden in den Dörfern
traditionell im Konsensprinzip getroffen , d.h., bei starker Opposition gegen
eine Entscheidung wird die Gemeinschaft das Veto eines/einer Einzelnen
respektieren. Ob es allerdings in den Dörfern wirklich keine feindlichen Stimmen
gegeben hätte, ist sicher nicht mit letzter Sicherheit beantwortbar. Es wurde
außerdem darauf geachtet, daß auch die Schwachen der Dorfgemeinschaft zu Wort
kamen. Hierbei ist sicherlich als Schwachpunkt aufzuführen, daß die Beurteilung,
ob sich wirklich alle in Frage kommenden Menschen im Dorf aufhielten, letzten
Endes schwierig bleibt. Da die Festlegung der Fragestellung der Studie eine
Entscheidung des Teams war, kann das Interesse des Teams angenommen werden, ein
möglichst objektives Ergebnis zu erzielen, so daß diese Objektivität nach meinem
Ermessen gegeben war. Die mir gestellte Frage war für das Team eine wichtige
Frage, wie die Weiterarbeit des Dorfgesundheitsprogramms zukünftig weitergehen
soll.
Bei der Auswahl der GA wurde zum einen darauf geachtet, daß
möglichst mindestens je eine Vertreterin aller Stämme und alle acht Bezirke
interviewt wurde, sowie daß die Entfernung/Zugänglichkeit der Dörfer verschieden
war.
Die Interviews mit den Animatoren / Health Animatoren und
mit den MitarbeiterInnen des Krankenhauses wurden in Gudalur geführt, wobei auch
bei ihnen darauf geachtet wurde, daß die verschiedenen Bezirke und die
verschiedenen Stämme vertreten waren. Alle MitarbeiterInnen wurden danach
ausgewählt, daß sie seit mindestens drei Jahren in ACCORD mitarbeiteten, um zu
gewährleisten, daß sie die Möglichkeit haben, die Lage sachgerecht zu
beurteilen. Diese Mischung der Gruppen sollte eine valide Mischung der
subjektiven Einschätzungen der Arbeit der GA innerhalb des Gesundheitsprogrammes
von ACCORD ergeben.
Insgesamt wurden interviewt:
·
Sechs
DorfbewohnerInnen aus Dörfern mit einer GA
·
Sechs
DorfbewohnerInnen aus Dörfern ohne eine GA
·
Sechs GA
·
Sechs
Animatoren
·
Zwei Health
Animatoren
·
Drei
KrankenhausmitarbeiterInnen (eine Ärztin, eine Schwester, ein
Verwaltungsangestellter)
Folgende Kategorien
wurden für die Beurteilung und Analyse der qualitativen Interviews
festgelegt:
a:
Beurteilung und Beschreibung der Arbeit der GA
b:
Rolle der GA im Dorf
c:
Veränderungen durch die Arbeit der GA und das
Gesundheitsprogramm
d:
Was hat sich durch die Arbeit der GA und das Gesundheitsprogramm
nicht verändert?
e:
Beurteilung des Gesundheitsprogramms (Adivasi Hospital, Subcenter,
Mobile Klinik)
f:
Krankenversicherung
g:
Die häufigsten Erkrankungen
h:
Ursachen der Erkrankungen
i:
Welche Stellen werden zuerst im Erkrankungsfalle aufgesucht?
j:
Veränderungen durch die Arbeit der Sanghams und ACCORD
k:
Was hat sich durch die Arbeit der Sanghams und ACCORD nicht
verändert?
l:
Probleme der Arbeit und für die Dörfer
m:
Kooperation innerhalb von ACCORD und AMS (Gesundheitsprogramm und
Gesamtorganisation)
n:
Unterschiede in der Kooperation mit den Dörfern mit und ohne
GA.
Hierfür wurde letztendlich der im Anhang stehende
Fragebogen (9.3.)angewandt[87]:
Aus dem oben im Anhang (9.2.) abgebildeten
Fragebogen ergab sich die in 9.4. dargestellte Ergebnisübericht.
Interviewt wurden 91 Mütter aus 17 Dörfern mit GA und 87
Mütter aus 21 Dörfern ohne GA. Wie in der Methodik dargestellt, wurden einigen
Dörfern mit GA in der Matching-Technik zwei Dörfer ohne GA zugeordnet (s.4.4.)
Sowohl die Anzahl der Mütter wie die Anzahl der Kinder in den beiden Gruppen
entspricht sich weitgehend. Die Verteilung über die einzelnen Stämme
repräsentiert auch in etwa die Verteilung innerhalb ACCORDs. Der fünfte Stamm,
die Irulas, ist z.Z. so gut wie nicht in ACCORD repräsentiert.
Der Verteilung der Stämme wurde nur insoweit Beachtung
geschenkt, als die jeweils korrespondierenden Dörfer im jeweiligen Stamm
übereinstimmen (für die genaue Beschreibung der Methodik s.4.4.).
Es ist noch einmal zu erwähnen, daß die Annahme oder
Ablehnung der Alternativhypothese nichts über Kausalität aussagt.
Das Durchschnittsalter der Mütter ist fast identisch und
beträgt in den Dörfern mit GA 25 Jahre, in den Dörfern ohne GA 26 Jahre. Da die
Altersangaben oft sehr ungenau sind, wurde die Angabe des Durchschnittsalters
auf ganze Lebensjahre gerundet und ist auch mehr als Schätzwert anzusehen. Die
Adivasis hatten bis vor einigen Jahre keine Geburtsurkunden, und das Alter
spielt in ihrer Kultur keine Rolle - der Geburtstag wird nicht gefeiert.
Die Anzahl der Kinder unterscheidet sich ebenfalls nicht
besonders und liegt in den Dörfern mit GA bei 2,69 Kindern, in den Dörfern ohne
GA bei 2,94 Kindern pro Familie (die Standardabweichung liegt bei 1,66). Jeweils
ca. 0,3 Kinder sind durchschnittlich pro Familie gestorben, so daß die Anzahl
der lebenden Kinder bei 2,43 bzw. 2,56 und die Standardabweichung bei 1,38
liegt.
Wird dies mittels des Student-T-Testes für unverbundene
Stichproben (Formel s. 4.6.) auf Signifikanz geprüft, wird für die Gesamtanzahl
der Kinder t = 1,0 und für die Anzahl der lebenden Kinder t = 0,62 errechnet.
Für beide Werte gilt bei f = 176 und a =
0,001 < 3,29, dem kritischen Wert (für die zweiseitige Fragestellung), so daß
es keinen Grund gibt, die Nullhypothese zu verwerfen, die besagt, daß bezüglich
der Anzahl der Kinder in der Gruppe der Mütter aus den Dörfern mit und ohne GA
kein Unterschied besteht. a =
0,001 muß auf Grund der Bonferroni-Anschätzung gewählt werden, um der Gefahr des
multiplen Testens entgegenzuwirken.[88]
Wird die Anzahl der Familienmitglieder betrachtet, die
einen gemeinsamen Haushalt bilden, d.h., zusammen wohnen und kochen, kommt eine
Familie in den Dörfern mit GA auf eine Durchschnittsgröße von 4,98 und in den
Dörfern ohne GA auf eine Durchschnittsgröße von 5,03 Familienmitgliedern (die
Standardabweichung beträgt 1,64).
Wird dieses Ergebnis mittels des Student-T-Testes für
unverbundene Stichproben geprüft, errechnet sich t = 0,14 < 3,29 (zweiseitige
Fragestellung) für f = 176 und a =
0,001, so daß es keinen Grund gibt, die Nullhypothese zu verwerfen, die besagt,
daß kein Unterschied in der Größe der Familien in den Dörfern mit und ohne GA
besteht.
Die Anzahl der Mütter mit Schulbesuch liegt in den Dörfern
mit GA bei 21 und in den Dörfern ohne GA bei 17. Auch hier muß die Verteilung
gemäß dem C²-
Test als zufällig angesehen werden. Der Test wird in der Vierfeldertafel gemäß
folgender Formel ausgerechnet. Hierfür wird die Vierfeldertafel angewandt:
Tab. 2: Schulbesuch der Mütter
|
|
Schulbesuch + |
Schulbesuch - |
Zeilensumme |
|
GA + |
a |
b |
a+b |
|
GA - |
c |
d |
c+d |
|
Spaltensumme |
a+c |
b+d |
a+b+c+d |
C² = 0,331 <<10,8[89],a =
0,001
GA+:
Gesundheitsarbeiterin vorhanden
GA+:
keine Gesundheitsarbeiterin vorhanden
Somit gibt es keinen Grund, die Nullhypothese zu verwerfen,
die besagt, daß die Unterschiede in den Gruppen zufallsbedingt sind.
Der geringfügige Unterschied, der beobachtet wird, kann
vermutlich damit erklärt werden, daß in der Gruppe aus den Dörfern mit GA acht
MK Mütter sind, in der Gruppe ohne GA nur drei und fast alle MK eine gewisse
Schulbildung haben.
Dieser Faktor dürfte ebenso den geringfügigen Unterschied
in dem durchschnittlichen Schulbesuch erklären, der bei den Müttern aus den
Dörfern mit GA bei allen Müttern bei 1,48 Jahren, unter den Müttern mit
Schulbildung bei 6,43 Jahren lag. Bei den Müttern aus der Gruppe der Dörfer ohne
GA lag der durchschnittliche Schulbesuch aller Mütter bei 0,95 Jahren, unter den
Müttern mit Schulbesuch bei 4,88 Jahren. Die Standardabweichung betrug 2,66 für
die Mütter insgesamt bzw. 5,34 für die Mütter mit Schulbildung.
Wird dieser Unterschied im Student-T-Test für unverbundene
Stichproben auf Signifikanz geprüft, wird folgendes Ergebnis errechnet: Wird die
durchschnittliche Schulbildung aller befragten Mütter verglichen, ist für a =
0,001 und f = 176 t = 1,33 < 3,29 (für die zweiseitige Fragestellung), so daß
es keinen Grund gibt, die Nullhypothese zu verwerfen die besagt, daß kein
Unterschied bezüglich der Schulbildung aller Mütter in den Dörfern mit und ohne
GA besteht.
Wird die durchschnittliche Schulbildung der Mütter mit
Schulbildung betrachtet, errechnet sich für a =
0.001 und f = 36 t = 0,89 < 3,55 (für die zweiseitige Fragestellung), so daß
es keinen Grund gibt, die Nullhypothese zu verwerfen, die besagt, daß kein
Unterschied bezüglich der Dauer der Schulbildung der Mütter in den Dörfern mit
und ohne GA besteht.
Es wurde nach der Schulbildung der Mütter gefragt, da diese
die Verantwortung betreffend das Wissen über und die Verhaltensänderungen für
die Gesundheit in der Familie tragen. Insofern ist ihre Schulbildung
relevant.
Für die Anzahl der Familie mit Landbesitz errechnet sich
nach dem C²-Test
ein Ergebnis von C² =
1,08, was ebenso < 10,8 liegt, so daß es mit einer Irrtumswahrscheinlichkeit
von a =
0,001 es keinen Grund gibt, die Nullhypothese zu verwerfen.
Bei der Verteilung der Größe des durchschnittlichen
Landbesitzes erfahren sogar die Familien in den Dörfern ohne GA eine geringe
Bevorzugung. Der durchschnittliche Besitz pro Familie liegt hier bei 0.43 Acres,
unter den Familien mit Landbesitz bei 0.9 Acres.
Unter allen Familien in den Dörfer mit GA liegt der
durchschnittliche Landbesitz bei 0.38 Acres, unter den Familien mit Landbesitz
bei 0.67 Acres. Die Standardabweichung beträgt insgesamt 0,524, bei den Müttern
mit Landbesitz 0,612. Mittels des Student-T-Testes für nicht verbundene
Stichproben errechnet sich für den durchschnittlichen Landbesitz aller Familie für a =
0,001 und f = 176 t = 0,89 < 3,29 für
die zweiseitige Fragestellung. Wird der durchschnittliche Landbesitz der
Familien, die Land besitzen geprüft, errechnet sich für a =
0,001 und f = 91 t = 1,8 < 3,37 für die zweiseitige Fragestellung, so daß es
keinen Grund gibt, die Nullhypothese zu verwerfen, die besagt, daß zwischen den
Dörfern mit und ohne GA bezüglich des Landbesitzes keine Unterschiede
bestehen.
Von den Dörfern mit GA wurden acht monatlich zusätzlich von
einer staatlichen Gesundheitsarbeiterin besucht, sechs der Dörfer ohne GA wurden
von einer GA besucht, drei davon von einer staatlichen Gesundheitsarbeiterin,
eines von einer Gesundheitsarbeiterin einer anderen NGO, eines von einer
privaten Gesundheitsarbeiterin und eines von einer ACCORD-GA (monatlich). Drei
der Dörfer ohne GA wurden monatlich besucht, die anderen drei Dörfer
wöchentlich.
Wenn in Betracht gezogen wird, daß drei der sechs Dörfer
ohne GA wöchentlich von einer staatlichen oder NGO-Gesundheitsarbeiterin besucht
wurden, kann weiter davon ausgegangen werden, daß keine strukturelle
Ungleichheit im Vergleich zu den Dörfern mit einer GA besteht.
Zusammenfassend
wurde in allen in der Studie aufgenommenen Parametern (Schulbildung, Landbesitz
als Indikatoren des sozioökonomischen Status, regelmäßiger Besuch von
Gesundheitsdiensten, Kinderanzahl, Alter der befragten Mütter, Familiengröße)
kein signifikanter Unterschied herausgefunden, so daß davon ausgegangen werden
kann, daß eine strukturelle Gleichheit der Gruppen der untersuchten Dörfer
besteht.
Diese statistischen Berechnungen decken sich auch mit der
subjektiven Einschätzung des Teams, das außer dem Aspekt der GA keine
strukturellen Unterschiede der jeweils in der Matched-Pairs-Technik ausgewählten
Dorfpaare sah.
Die überprüften
Parameter repräsentieren die in der Adivasikultur wichtigsten Parameter für den
sozioökonomischen Status (Land, Kinderanzahl, Schulbildung, Familiengröße).
Für die
Ergebnistabelle s. 9.4.. Bei der Diarrhöe wurden mehrere Aspekte beachtet. In
der ersten Frage wurde die Inzidenz der Diarrhöe in den letzten zwei Wochen vor
der Befragung erfaßt. Hiermit sollte die praktische Umsetzung des Wissens
erfragt werden. Ein weiterer Aspekt der Praxis, der in bezug auf die Arbeit der
GA erfragt wurde, ist die Therapie der Diarrhöe. Innerhalb des
Gesundheitsprogrammes von ACCORD wird hierfür die orale Rehydratationstherapie
(ORT) mit Reiswasser (s.3.8.1.) propagiert. Als dritter Teil wird das Wissen um
die Prävention der Diarrhöe erfragt, die innerhalb des Gesundheitsprogramms in
Ermangelung anderer Möglichkeiten durch das Abkochen des Trinkwassers
geschieht.
Die Hauptziele der
statistische Prüfung im Bereich der Diarrhöe sind:
· Inzidenz der Diarrhöe
· Wissen der Mütter um die Therapie der
Diarrhöe (ORT)
·Wissen der Mütter um die Prävention der
Diarrhöe (Abkochen des
Trinkwassers)
·Wissen der Mütter bei welcher Indikation
ein SC/ Krankenhaus aufgesucht
werden soll
Diarrhöe wird im Tamil als vaittepo bezeichnet und wurde sowohl von
den befragten Müttern, wie auch vom Gesundheitspersonal als eine der für Kinder
lebensgefährlichen Krankheiten beschrieben. Diarrhöe wird ab ca. drei wäßrigen
Stühlen am Tag, bei begleitendem Erbrechen, Blut oder Schleim im Stuhl und/ oder
wenn das Kind eine Aktivitätsminderung aufweist, als bedrohlich von den Müttern
aufgefaßt. Die Unterscheidung zwischen Diarrhöe und Ruhr wurde i.a. durch das
Vorhandensein von Blut und/oder Schleim im Stuhl angegeben. Ruhr wurde als
gefährlicher eingestuft. Als Hauptursache der Diarrhöe wurde sowohl auf der
Seite des Gesundheitspersonals wie auch von seiten der Mütter verschmutztes
Wasser angegeben (s. 5.2.8.), von seiten der Mütter auch ein Fluch der Geister
der Vorfahren.
Inzidenz der Diarrhöe innerhalb der letzten 14 Tage
Gefragt wurden die Mütter hier nach Diarrhöeepisoden der
Kinder innerhalb der letzten zwei Wochen. Es wurde keine genaue Unterscheidung
zwischen starker und schwacher Diarrhöe vorgenommen, da in der Pilotumfrage
festgestellt wurde, daß nur Diarrhöe ab ca. 3 wäßrigen Stühlen am Tag als solche
aufgefaßt wird. Für die Feststellung der Inzidenz der Diarrhöeepisoden erschien
eine weitere genauere Unterteilung einerseits irrelevant und andererseits auch
nicht möglich. Es handelt sich also um die Einschätzung dessen, was die
Bevölkerung unter Diarrhöe versteht.
GA+: Gesundheitsarbeiterin
vorhanden
GA-: keine Gesundheitsarbeiterin vorhanden
Kinder gesamt: Gesamtzahl der
untersuchten Kinder |
Anzahl Kinder
Abb. 7: Inzidenz der
Diarrhöe
Es kam im Zeitraum innerhalb der letzten zwei Wochen vor
der Befragung (wobei dieser Zeitraum, bedingt durch das andere Zeitgefühl, als
ungefähr anzusehen ist, aber ungefähr dem akut erinnerlichen Zeitraum
entspricht) bei insgesamt 27% der Kinder im Alter unter fünf Lebensjahren zu
mindestens einer Durchfallepisode (bei 24% der Kinder in Dörfern mit einer GA
und bei 30% der Kinder in Dörfern ohne eine GA).
Dieses Ergebnis mit dem X²-Test in der Vierfeldertafel
berechnet:
Tab. 3: Inzidenz der Diarrhöe
|
|
Diarrhöe + |
Diarrhöe - |
Zeilensumme |
|
GA+ |
30 |
97 |
127 |
|
GA- |
39 |
91 |
130 |
|
Spaltensumme |
69 |
188 |
257 |
X² =
1,33 <10,8, a =
0,001
Es wird keine Anhalt dafür gefunden, die Nullhypothese zu
verwerfen , d.h., die Unterschiede in der Inzidenz der Diarrhöe in den beiden zu
vergleichenden Gruppen werden als zufallsbedingt angesehen.
Wissen um die Therapie der Diarrhöe
Gefragt wurde nach dem normalen Verhalten der Mütter im
Fall der Erkrankung der Kinder an Diarrhöe. In den Fällen gerade aufgetretener
Diarrhöe wurde auch nach dem akuten Verhalten gefragt. Dieses war in allen
Fällen deckungsgleich mit dem Verhalten, das als normal angegeben wurde.
Innerhalb des Gesundheitsprogramms von ACCORD wird ORT oft
durch die Gabe von Reiswasser ersetzt, dem etwas Salz hinzugefügt werden soll,
da Reiswasser beim Kochen des täglichen Reises durch die Verdopplung der
normalen Wassermenge einfach herzustellen ist, sicher in bezug auf die
Trinkwasserqualität ist und durch das Zugeben eines halben Teelöffels Salz auf
einen Liter Reiswasser gut zur oralen Rehydratation geeignet ist. (s. 3.8.1.2.)
Die Zugabe von Salz erfolgt meist schon dadurch, daß der Reis im Normalfall in
leicht salzigem Wasser gekocht wird.
GA+: Gesundheitsarbeiterin
vorhanden
GA-: keine Gesundheitsarbeiterin
vorhanden
ORT: orale
Rehydratationstherapie/Reiswasser
Änd: keine Änderung bzgl. der Gabe der
Flüssigkeitsmenge
Flüss: Reduzierung der
Flüssigkeitsmenge
SC/KR: Aufsuchen des Subcenters oder eines
Krankenhauses
and: andere Maßnahmen
Mütter: Gesamtzahl der befragten
Mütter |
Anzahl Mütter
Abb. 8: Wissen um die Therapie der
Diarrhöe
Mittels des X²-Test wird folgendes Ergebnis erzielt:
Tab. 4: Therapie der Diarrhöe
|
|
ORT |
ORT - |
Zeilensumme |
|
GA+ |
85 |
6 |
91 |
|
GA- |
47 |
40 |
87 |
|
Spaltensumme |
132 |
46 |
178 |
GA+:
Gesundheitsarbeiterin vorhanden
GA-:
keine Gesundheitsarbeiterin vorhanden
ORT:
orale Rehydratationstherapie/Reiswasser
X² =
36 >>10,8, a =
0,001
Es wurde auch von den Müttern, die nicht angaben, im Falle
der Erkrankung der Kinder an Diarrhöe, den Kindern Reiswasser mit Salz zu geben
oder orale Rehydratation im klassischen Sinne zu betreiben, in allen Fällen
angegeben, daß sie keine Änderung der Gabe der Flüssigkeitsmenge vornähmen,
sondern die normale Flüssigkeitsmenge beibehielten.
Es wird davon ausgegangen, daß signifikant mehr Mütter aus
Dörfern mit GA im Falle von Diarrhöe, diese mit ORT therapieren
Andere Therapieformen - allein oder neben ORT - gaben
insgesamt 15 Mütter an; diese waren der Kauf von Medikamenten bei der nächsten
Apotheke oder die Gabe traditioneller Kräuter.
Insgesamt 90 Mütter gaben an, nur oder neben der ORT das
Subcenter, ein staatliches Gesundheitszentrum oder ein Krankenhaus
aufzusuchen.
Tab. 5: Therapie der Diarrhöe durch Aufsuchen des SC/KR
|
|
SC/KR + |
SC/KR - |
Zeilensumme |
|
GA+ |
42 |
49 |
91 |
|
GA- |
48 |
39 |
87 |
|
Spaltensumme |
90 |
88 |
178 |
GA+:
Gesundheitsarbeiterin vorhanden
GA-:
keine Gesundheitsarbeiterin vorhanden
SC/KR: Aufsuchen des
Subcenters, eines staatlichen Gesundheitszentrums oder eines
Krankenhauses
X² =
1,45 <10,8, a =
0,001
Es kann kein Unterschied zwischen den Gruppen festgestellt
werden, wieviele Mütter im Fall von Diarrhöe das SC/KR aufsuchen
Wissen darüber, wann das Subcenter oder ein Krankenhaus
aufgesucht werden soll
Diese Frage befaßte sich mit dem Wissen darüber, wann im
Fall der Erkrankung an Diarrhöe das Subcenter oder ein Krankenhaus aufgesucht
werden soll, um medizinische Hilfe zu bekommen. Es geht hier also um das Wissen,
in welchem Fall Diarrhöe gefährlich für das Kind ist und die häusliche Therapie
der oralen Rehydratation durch professionelle medizinische Hilfe ergänzt werden
soll, zum einen, um Amöbenruhr, bakterielle Ruhr, Cholera usw. rechtzeitig zu
erkennen, zum anderen aber auch, um die Gefahr der Dehydratation nicht aufkommen
zu lassen.
Es wurden folgende
Antworten gegeben:
kD.: kontinuierliche Diarrhöe
über zwei bis drei Tage Dauer
BS.: Diarrhöe mit Blut und
Schleim in Stuhl
aE.: anhaltendes Erbrechen in
der Kombination mit Diarrhö
sofort: Aufsuchen des
Subcenters oder Krankenhauses am selben
Tag |
Abb. 9:Aufsuchen des
Subcenters oder Krankenhauses in Dörfern mit GA
Abb. 10: Aufsuchen
des Subcenters oder Krankenhauses in Dörfern ohne GA
Hieraus können folgende Ergebnisse abgeleitet werden.
Wird das Wissen darüber betrachtet, daß im Falle
kontinuierlicher Diarrhöe über einen Zeitraum von zwei bis drei Tagen das
Subcenter oder ein Krankenhaus aufgesucht werden soll, ergibt sich folgendes
Ergebnis gemäß des X²-Testes. Es wird die Kontingenztafel angewandt:
Tab. 6: Aufsuchen des SC/KR
|
|
GA+ |
GA- |
Zeilensumme |
|
kD. |
47 |
54 |
101 |
|
kD.+ BS./ aE. |
23 |
3 |
26 |
|
sofort |
16 |
14 |
30 |
|
weiß nicht / and. |
5 |
16 |
21 |
|
Spaltensumme |
91 |
87 |
178 |
GA+:
Gesundheitsarbeiterin vorhanden
GA-:
keine Gesundheitsarbeiterin vorhanden
kD.:
Aufsuchen des Subcenters, eines staatlichen Gesundheitszentrums oder eines
Krankenhauses bei kontinuierlicher Diarrhöe von zwei bis drei Tagen
Dauer
BS.:
Diarrhöe mit Blut und Schleim in Stuhl
aE.:
anhaltendes Erbrechen in der Kombination mit Diarrhöe
sofort: Aufsuchen des
Subcenters oder Krankenhauses am selben Tag
and.: andere
Maßnahmen
f =
3,
X² =
21,57 > >16,3, a =
0,001
Die Antworten „andere“ werden in der Tabelle als „weiß
nicht“ gewertet, da sie dem in der Aussage gleich kamen.
Es wird folglich davon ausgegangen, daß das Wissen, in
welchem Fall ein Krankenhaus oder Subcenter aufzusuchen ist, signifikant
unterschiedlich in beiden Gruppen ist. Das wird an Hand der Graphik besonders
deutlich in bezug auf das Wissen über Blut und Schleim und anhaltendes
Erbrechen. Daß dieses Wissen auch in die Tat umgesetzt wird, kann nur aus den
qualitativen Fragen angenommen werden, da es hier immer wieder berichtet
wurde.
Prävention der Diarrhöe
Als Hauptprävention der Diarrhöe wird innerhalb des
Gesundheitsprogrammes von ACCORD das Abkochen des Trinkwassers propagiert. Der
Bau von Toiletten wird bisher nicht vorangetrieben, andere Möglichkeiten der
Trinkwasserhygiene gelten als nicht praktikabel. (s. 4.5.1.) Neben dem Abkochen
des Trinkwassers kommen die allgemeinen Hygienemaßnahme (regelmäßiges
Händewaschen, tägliche Körperpflege, regelmäßiges Waschen der Kleidung, Abdecken
der Nahrungsmittel etc.) zur Geltung, die allerdings nicht spezifisch zur
Prävention der Diarrhöe unterrichtet werden (sondern z.B. auch zur Prävention
von Scabies). Daher ist die innerhalb des Gesundheitsprogrammes spezifische
Maßnahme das Abkochen des Trinkwassers.
gek. TW.: abgekochtes
Trinkwasser
and.: andere
Präventionsmethoden
Mü.: Anzahl der befragten
Mütter |
Anzahl Mütter
Abb. 11: Prävention
der Diarrhöe
Die Antworten, die unter ‘andere Präventionsmethoden’
gegeben wurden, waren die Einnahme von Medikamenten und Impfungen.
Wird das Wissen der befragten Mütter über die Prävention
der Diarrhöe durch das Abkochen des Trinkwassers mittels des X²-Testes geprüft,
errechnet sich folgendes Ergebnis:
Tab. 7: Prävention der Diarrhöe
|
|
Trinkwasser
abgekocht + |
Trinkwasser
abgekocht - |
Zeilensumme |
|
GA+ |
70 |
21 |
91 |
|
GA- |
23 |
64 |
87 |
|
Spaltensumme |
93 |
85 |
178 |
GA+:
Gesundheitsarbeiterin vorhanden
GA-:
keine Gesundheitsarbeiterin vorhanden
X² = 45,44 > > 10,8, a =
0,001
Die Angaben bei „anderes“ waren Impfung oder ORT, insgesamt
10 Mütter gaben dies als Präventionsmöglichkeiten der Diarrhöe an.
Es kann folglich davon ausgegangen werden, daß das Wissen
um die Prävention der Diarrhöe durch das Abkochen des Trinkwassers signifikant
unterschiedlich zwischen den Müttern aus den Dörfern mit und ohne GA ist.
Befragt nach der Informationsquelle zur Therapie und
Prävention der Diarrhöe, ergab sich folgende Verteilung:
GA: Gesundheitsarbeiterin
(ACCORD)
AHS: ACCORD Health Staff
(Subcenter, Krankenhaus)
GN: Government Nurse
(Staatliche Gesundheitsarbeiterin)
PHN: Private Health Nurse
(private Gesundheitsarbeiterin)
NGO:
NGO-Gesundheitsarbeiterin
Ani:
Animator
Mü: Anzahl der
Mütter
Nach:
Nachbarn
Nie:
Niemand |
Anzahl Mütter
Abb. 12:
Informationsquelle
Aus der Graphik wird deutlich, daß als Hauptquelle für
Informationen zur Therapie und Prävention der Diarrhöe die GA angegeben wird,
daß der Animator, die GesundheitsarbeiterInnen der staatlichen Stellen, privater
Krankenhäuser und anderer NGOs keine oder so gut wie keine Rolle als
Informationsquelle spielen und daß der Rest fachlicher Informationen von dem
Subcenter und dem Adivasi Hospital kommt. Allerdings gaben 59% der Mütter aus
den Dörfern ohne GA an, die Informationen zur Diarrhöe entweder von Nachbarn
oder von niemandem erhalten zu haben.
Insgesamt läßt sich feststellen, daß bei den Müttern aus
den Dörfern mit einer GA ein deutlicher Wissensvorsprung in bezug auf die
Prävention und Therapie der Diarrhöe der Kinder besteht, wobei von ihnen als
Hauptinformationsquelle (78%) die GA angegeben wird, wobei die Therapie der
oralen Rehydratation auch als Verhaltensänderung zu werten ist.
Allerdings ist dadurch die Inzidenz der Diarrhöe nicht
gesunken, sondern ist annähernd gleich geblieben; jeweils etwa ein Viertel der
untersuchten Kinder litten in den letzten zwei Wochen vor der Befragung an
Diarrhöe. Ob die Inzidenz außerhalb der Sanghamdörfer (der in ACCORD
organisierten Dörfer) insgesamt höher liegt, kann nicht beantwortet werden.
Dieser Frage nachzugehen wäre deshalb interessant, da in den Ergebnissen des
qualitativen Teils der Studie der Rückgang der Diarrhöe bei Kindern als eine
Veränderung durch das Gesundheitsprogramm beschrieben wurde.
Warum der Vorsprung im Wissen über die Prävention der
Diarrhöe nicht zur Senkung der Inzidenz geführt hat, wird in der Diskussion der
Ergebnisse näher behandelt.
Ernährung, Untergewicht, Mangelernährung zählen zu den
wichtigsten und schwierigsten Punkten eines Gesundheitsprogrammes. Zum einen
werden durch Mangelernährung viele anderen vermeidbaren Krankheiten
hervorgerufen (z.B. Diarrhöe oder Anämie) bzw. durch die Verbesserung der
Ernährung auch die Inzidenz dieser Krankheiten gesenkt, zum anderen ist das
Ernährungsverhalten aber in einem Maße von den äußeren Umständen wie dem
sozioökonomischen Status einer Familie abhängig, daß selbst bei verändertem
Wissen eine tatsächliche Verhaltensänderung schwierig bleibt.
Außerdem spielt sich die Ernährung im Haus ab, zählt also
nicht zu den Prestigeobjekten einer Familie. Wird Geld für Prestigeobjekte
ausgegeben, bleibt oft nichts für die angemessene Ernährung der Kinder übrig.
Weiter hat die Alkoholsucht eines Familienmitgliedes auch
direkte Auswirkung auf die Ernährung der Kinder und der ganzen Familie. Wird das
Geld für Alkohol ausgegeben, bleibt kein Geld für die angemessene Ernährung der
Kinder und der ganzen Familie.
Der Frage einer veränderten Praxis wird durch die
Überprüfung des Gewichtes der Kinder unter fünf Jahren nachgegangen. Für die Einteilung in Normalgewicht und
Untergewicht Grad I - III wird in bezug auf Alter/Gewicht die Klassifikation der
„Indian Academy of Pediatrics“ verwendet, in bezug auf Länge/Gewicht die von der
„Indian Academy of Pediatrics“ hierfür empfohlene Waterlows Klassifikation
Neben der Alter/Gewichts-Einteilung wird auch die Einteilung nach
Länge/Gewicht vorgenommen, da die Altersangabe der Mütter oft nur einem
Schätzwert entspricht und das genaue Alter der Kinder nicht bekannt ist.
Weiter wird das Ernährungsverhalten der Mütter erfragt.
Außerdem soll das Wiegeverhalten der Mütter erfragt werden, die
Ernährungsinstruktionen, die sie beim letzten Wiegen des Kindes bekommen haben,
und letztendlich wurde nach der Nahrung des gestrigen Tages gefragt, um einen
Indikator für die Ernährung der Kinder zu haben. Für die Ergebnistabelle s.
9.4..
Die Hauptziele der
statistischen Prüfung im Bereich der Ernährung sind:
·
Gewicht/ Untergewicht (Alter/ Gewichtsrelation)
·
Gewicht/ Untergewicht (Längen/ Gewichtsrelation)
·
Nahrung des Vortages
·
Anzahl der Mahlzeiten des Vortages
·
Häufigkeit des Wiegens der Kinder
·
Dabei erhaltene Instruktionen
·
Befolgte Instruktionen
Gewicht/Untergewicht
Zuerst wird die Verteilung des Gewichts-/Untergewichtsgrades
der Kinder betrachtet. Alle Kinder unter fünf Lebensjahren wurden zu diesem
Zweck mit jeweils derselben Waage gewogen. Für die Einteilung in die Grade des
Untergewichts wird die Einteilung der
Indian Academy of Pediatrics verwendet.
Es kam zu folgendem Ergebnis:
GA:
ACCORD-Gesundheitsarbeiterin
Norm: Normalgewicht
entsprechend der Indian Academy of Pediatrics
I.U.: I. Grad
Untergewicht
II.U.: II. Grad
Untergewicht
III.U.: III. Grad
Untergewicht
n.g.: nicht
gewogen
Ki.: Gesamtzahl der
Kinder |
Anzahl Kinder
Abb.
13:Alter/Gewicht
In den Dörfern ohne GA verweigerten zwei Mütter das Wiegen
der Kinder mit der Begründung, die Kinder würden durch das Wiegen an Gewicht
verlieren - eine Angst, die noch vor ein paar Jahren von den GA als gängig
beschrieben wurde. Die restlichen Kinder, die nicht gewogen wurden, waren zum
Zeitpunkt des Wiegens nicht im Dorf.
Wird dieses Ergebnis mittels des X²-Testes auf Signifikanz
geprüft, ergibt sich folgendes Ergebnis. Es wird die Kontingenztafel
angewandt:
Tab. 8: Alter/Gewicht
|
|
GA+ |
GA- |
Zeilensumme |
|
Normalgewicht |
75 |
59 |
134 |
|
I. Grad Untergewicht |
32 |
35 |
67 |
|
II. + III. Grad Untergewicht |
14 |
25 |
39 |
|
Spaltensumme |
121 |
119 |
240 |
GA+:
ACCORD Gesundheitsarbeiterin vorhanden
GA-:
keine ACCORD Gesundheitsarbeiterin vorhanden
X² =
5,16 < 13,8, f = 2, a =
0,001
Es kann bezüglich des Gewichtes (Alter/Gewicht) kein
Unterschied zwischen den Gruppen der Kinder aus den Dörfern mit und ohne GA
festgestellt werden.
Zum Vergleich wird die Längen/ Gewichts-Relation
untersucht, die den Vorteil bietet, daß die Daten hier korrekt erhoben werden
konnten, da die Kinder sowohl mit derselben Waage gewogen wie auch mit demselben
Maßband gemessen wurden. Für die Einteilung wird auch hier die
Waterlows-Klassifikation verwendet.
Es wurden folgende Ergebnisse erzielt:
GA:
ACCORD-Gesundheitsarbeiterin
Norm: Normalgewicht
entsprechend der Indian Academy of Pediatrics
I.U.: I. Grad
Untergewicht
II.U.: II. Grad
Untergewicht
III.U.: III. Grad
Untergewicht
Ki.: Gesamtzahl der
Kinder |
Anzahl
Kinder
Abb. 14:
Gewicht/Länge
Wird dieses Ergebnis mittels des X²-Testes auf Signifikanz
geprüft, ergibt sich folgendes Ergebnis. Es wird die Kontingenztafel
angewandt:
Tab. 9: Gewicht/Länge
|
|
GA+ |
GA- |
Zeilensumme |
|
Normalgewicht |
38 |
30 |
68 |
|
I. Grad Untergewicht |
50 |
43 |
93 |
|
II. Grad Untergewicht |
27 |
32 |
59 |
|
III. Grad Untergewicht |
6 |
14 |
20 |
|
Spaltensumme |
121 |
119 |
240 |
GA+:
ACCORD-Gesundheitsarbeiterin vorhanden
GA-:
keine ACCORD-Gesundheitsarbeiterin vorhanden
X² =
5,55 < 16,3 f = 3, a =
0,001
Es kann folglich kein signifikanter Unterschied bezüglich
des Gewichts (Gewicht/Länge) zwischen den Kindern aus den Dörfern mit und ohne
GA festgestellt werden, ob sich ein Unterschied im Vergleich zu den
Nicht-Sangham-Dörfern feststellen ließe, läßt sich nicht sagen.
Nahrung des Vortages
Weiter wurde danach gefragt, was die Kinder über vier
Monaten( dem Alter, ab dem sie neben Muttermilch feste Nahrung bekommen sollen)
am Vortag der Befragung gegessen hatten und wieviele Mahlzeiten sie hatten.
Hierfür wurden alle Kinder ab dem vierten Lebensmonat untersucht, da alle
Kleinkinder ab dem vierten Lebensmonat Ragi als Umstellungsnahrung bekommen
sollen. Da der Proteingehalt von Ragi höher ist als von Reis, sollen alle Kinder
unter fünf Jahren regelmäßig Ragi anstelle von Reis erhalten, unterernährte
Kinder sollen einen Teelöffel Öl als Zusatz in jede Mahlzeit erhalten. Eier,
Milch und Gemüse werden der gesamten Familie angeraten. Die Kinder sollen
täglich mindestens drei Mahlzeiten erhalten, wobei als Mahlzeiten nur feste
Nahrung, kein Tee und keine Muttermilch gewertet wurde. Es kam zu folgenden
Ergebnissen:
Öl: Ölzugabe zum Essen
unterernährter Kinder
Erw: Essen der
Erwachsenen
MM:
Muttermilch
and:
anderes
Ki.: Anzahl der
Kinder |
Anzahl
Kinder
Abb. 15:Nahrung des
Vortages
Auffällig ist auf den ersten Blick, daß keine der Mütter
die Ölzugabe zum Essen erwähnt hat. Dies kann zum einen bedeuten, daß es nicht
geschieht, da die Botschaft nicht angekommen ist, oder daß Öl als zu teuer
angesehen wird, oder daß es keiner Erwähnung wert ist. Es läßt sich vermuten,
daß ersteres gilt, da auch nach nochmaligem Nachfragen die Mütter bei der
Antwort blieben, daß kein Öl der Nahrung hinzugefügt wurde.
Das Stillen der Kinder bis weit über das erste Lebensjahr
hinaus ist offensichtlich eine weit verbreitete Praxis, zu deren Erhalt das
Gesundheitsprogramm ermutigt. Es wurden während des Aufenthaltes auf den Dörfern
häufig bis zu dreijährige Kinder beobachtet, die gestillt wurden. Die Anzahl der
Kinder, die gestillt wurden, ist in den Dörfern mit und ohne GA fast identisch
und übertrifft bei weitem den Anteil der Kinder unter einem Jahr. In der Gruppe
der Kinder über vier Monaten waren 10 Kinder in den Dörfern mit einer GA und 11
Kinder in den Dörfern ohne GA unter einem Jahr alt. Gestillt wurden 55 bzw. 59
Kinder. Kein einziges Kind der befragten Mütter wurde mit der Flasche
ernährt.
Bei der Verteilung der Kinder, die am Vortag Ragi bekommen
hatten, errechnet sich mittel des X²-Testes folgendes Ergebnis:
Tab. 10: Nahrung des Vortages
|
|
Ragi+ |
Ragi- |
Zeilensumme |
|
GA+ |
38 |
72 |
110 |
|
GA- |
8 |
107 |
115 |
|
Spaltensumme |
46 |
179 |
225 |
GA+:
Gesundheitsarbeiterin vorhanden
GA-:
keine Gesundheitsarbeiterin vorhanden
Ragi: am Vortag der Befragung
bekamen die Kinder Ragi zu essen
X² =
26,31 >> 10,8, a =
0,001
Der Unterschied im Verhalten der Kinderernährung zwischen
der Gruppe der Mütter aus den Dörfern mit einer GA und der Vergleichsgruppe kann
als signifikant angenommen werden.
Der formale Zusammenhang läßt die Annahme zu, daß der
Unterschied im Ernährungsverhalten durch die Gesundheitserziehung der GA
beeinflußt wurde, allerdings ist die auch auf seiten der Mütter aus den Dörfern
mit GA relativ geringe Anzahl Kinder in Betracht zu ziehen, die Ragi erhalten
hatten (35%).
Mahlzeiten
Wird die Anzahl der Mahlzeiten beobachtet, die die Kinder
erhielten, ergibt sich folgende Verteilung:
0: keine Mahlzeit mit fester
Nahrung erhalten
1: eine Mahlzeit mit fester
Nahrung erhalten
2: zwei Mahlzeiten mit fester
Nahrung erhalten
3: drei Mahlzeiten mit fester
Nahrung erhalten
4: vier Mahlzeiten mit fester Nahrung
erhalten |
Anzahl
Kinder
Abb. 16: Anzahl der
Mahlzeiten
Die Antwort ‘keine Mahlzeiten’ entspricht der Anzahl der
Kinder, die nur gestillt wurden und keine feste Nahrung erhielten, wobei nur
Kinder über vier Lebensmonaten erfaßt wurden, die gemäß des Gesundheitsprogramms
mindestens drei feste Mahlzeiten am Tag erhalten sollen.
Wird dieses Ergebnis mit dem U -Test geprüft, ergibt sich
das Ergebnis z = 7,87 > 3,29 für f =176, so daß mit einer
Irrtumswahrscheinlichkeit von a =
0,001 die Alternativhypothese angenommen wird, die besagt, daß der Unterschied
im Verhalten der Kinderernährung zwischen der Gruppe der Mütter aus den Dörfern
mit einer GA und der Vergleichsgruppe signifikant ist.
Zusammenfassend kann festgestellt werden, daß zwischen den
Dörfern mit und ohne GA sowohl im Ernährungsverhalten wie auch in der Frequenz
der gegebenen Mahlzeiten ein signifikanter Unterschied besteht. Allerdings ist
der Gesamteindruck der, daß die Veränderungen noch zu wenige sind und
intensiviert werden müssen. Es läßt sich bisher noch kein signifikanter
Unterschied im Gewicht der Kinder feststellen.
Regelmäßiges Wiegen
In diesem Zusammenhang steht auch das regelmäßige Wiegen
der Kinder, da die Mütter bei jedem Wiegen Gesundheitserziehung bzgl. der
Ernährung der Kinder erhalten. Bis 1994 war das regelmäßige Wiegen der Kinder
Teil des Programmes. Der Zeitverlust dadurch wurde als zu hoch eingeschätzt,
denn es blieb zu wenig Zeit für die anderen Teile des Gesundheitsprogrammes.
Seit 1994 sollen die Kinder ca. vierteljährlich gewogen werden. Eine
Objektivierung dieser subjektiven Einschätzung erscheint nicht möglich. Sie ist
allerdings auch nicht relevant, da für die getroffene Entscheidung die
subjektive Einschätzung ausschlaggebend war.
Es wurden die Kinder ab dem Alter von sechs Lebensmonaten
hierfür untersucht, da die Kinder ab diesem Lebensalter mindestens einmal
gewogen sein sollten. Es ergab sich folgendes Ergebnis:
Anzahl der
Kinder
Abb. 17:Wiegen der
Kinder
Anhand der Graphik ist ersichtlich, daß ein Unterschied in
bezug auf die Kinder besteht, die nie in ihrem Leben gewogen wurden, daß der
Unterschied in bezug auf die Kinder, die innerhalb des letzten halben Jahres
gewogen wurden, allerdings bedeutend geringer ist. Der Unterschied scheint erst
deutlich zu werden, wenn die Kinder betrachtet werden, die innerhalb des letzten
Jahres gewogen wurden.
Wird dies mittels des X²-Testes geprüft, stellt es sich
folgendermaßen dar.
Es wird die Kontingenztafel angewendet:
Tab. 11: Wiegen der Kinder
|
|
GA+ |
GA- |
Zeilensumme |
|
nie gewogen |
18 |
47 |
65 |
|
< 6 Mon. |
42 |
31 |
73 |
|
> 6 Mon. < 1 Jahr |
32 |
17 |
49 |
|
> 1 Jahr |
13 |
16 |
29 |
|
Spaltensumme |
105 |
111 |
216 |
GA+:
Gesundheitsarbeiterin vorhanden
GA-:
keine Gesundheitsarbeiterin vorhanden
<
6 Mon.: Die Kinder wurden im Verlauf der letzten 6 Monate
gewogen.
<
6 Mon. > 1 Jahr: Die Kinder wurden zwischen 6 Monaten und einem Jahr zuvor
gewogen.
>
1 Jahr: Das Wiegen der Kinder ist über ein Jahr her oder der Zeitraum ist nicht
mehr erinnerlich (weiß nicht)
nie
gewogen: die Kinder wurden nie in ihrem Leben gewogen
X²
= 19,8 > 16,3 f = 3, a =
0,001
Es kann davon ausgegangen werden, daß insgesamt das
Bewußtsein, daß eine Gewichtskontrolle der Kinder stattfinden soll, in den
Dörfern mit einer GA stärker ist und daß ein Unterschied im Verhalten
dahingehend besteht, daß insgesamt signifikant mehr Mütter in den Dörfern mit
einer GA ihre Kinder wiegen lassen.
Im folgenden Schritt sollen die Konsequenzen, die sich aus
der Gewichtskontrolle ergeben, beleuchtet werden. Bei den Gewichtskontrollen
sollen die Mütter Informationen über gesunde Ernährung erhalten. (Diese sollen
sie zwar auch an anderen Orten erhalten, aber spezifisch bei der
Gewichtskontrolle.)
Die Mütter haben beim Wiegen folgende Instruktionen
erhalten:
GA+:
ACCORD-Gesundheitsarbeiterin vorhanden
GA-: keine
ACCORD-Gesundheitsarbeiterin
vorhanden |
Anzahl
Kinder
Abb. 18:Instruktionen
beim Wiegen
Anhand der Graphik ist ersichtlich, daß die
Hauptinstruktionen, die gegeben wurden, den Instruktionen des
Gesundheitsprogrammes entsprachen: Ragi und zusätzliche Nahrung (Eier, Gemüse,
Früchte, Fisch, Fleisch). Allerdings wird hier deutlich, daß die Instruktion,
der Nahrung unterernährter Kinder etwas Öl hinzuzufügen, nie erwähnt wurde,
woraus geschlossen werden kann, daß sie auch nie oder äußerst selten gegeben
wurde, auf jeden Fall aber nicht angekommen ist.
Keine Instruktionen erhalten zu haben, wurde bei 16 bzw. 23
der gewogenen Kinder berichtet.
Wird dies mittels des X²-Testes auf Signifikanz geprüft,
ergibt sich folgendes Ergebnis:
Tab. 12: Instruktionen beim Wiegen
|
|
Instruktionen + |
Instruktionen - |
Zeilensumme |
|
GA+ |
71 |
16 |
87 |
|
GA- |
41 |
23 |
64 |
|
Spaltensumme |
112 |
39 |
157 |
GA+:
Gesundheitsarbeiterin vorhanden
GA-:
keine Gesundheitsarbeiterin vorhanden
Instruktionen: Beim letzten
Wiegen des Kindes wurden Instruktionen bzgl. der Ernährung
gegeben.
X² =
6,16 < 10,8, a =
0,001
Es wurden alle Instruktionen zusammen gewertet, da sich
unter „keine Änderung“ das Weitergeben von Ragi und unter „andere“ das
regelmäßige Wiegen der Kinder verbarg. Unter „Instruktionen“ waren mehrere
Antworten möglich. Es kann kein Unterschied zwischen den Gruppen festgestellt
werden bezüglich der erhaltenen Informationen.
Dies wird durch die folgenden beiden Graphiken erklärt, in
denen gezeigt wird, wo die Kinder gewogen wurden und wer die Instruktionen
erteilt hat.
GA:
ACCORD-Gesundheitsarbeiterin
SC:
Subcenter
MC: Mobile
Clinic
AH: Adivasis
Hospital
PH: privates
Hospital
GHF: Government Health
Facility (staatliche Gesundheitsstellen)
Ki.: Gesamtanzahl der
gewogenen Kinder |
Anzahl
Kinder
Abbildung 19:Ort des
Wiegens
GA:
ACCORD-Gesundheitsarbeiterin
AHS:
ACCORD Health Staff (Subcenter und Adivasi Hospital)
GN: Government Nurse
(staatliche Gesundheitsarbeiterin)
PHN: Private Health Nurse
(private Gesundheitsarbeiterin)
NGO:
NGO-Gesundheitsarbeiterin, Ki.:
Gesamtanzahl der gewogenen
Kinder |
Anzahl
Kinder
Abb. 20: Informationsquelle
Aus diesen Graphiken wird deutlich, daß die Kinder
großenteils innerhalb des ACCORD-Gesundheitsprogramms gewogen wurden. Zwölf
Kinder aus den Dörfern ohne eine GA wurden in dem staatlichen Gesundheitszentrum
gewogen, allerdings ohne daß die Mütter Informationen zum Ernährunsverhalten
erhielten. Als Informationsquelle wurde mit einer Ausnahme ausschließlich die
GA, die MitarbeiterInnen der Subcenter und des Adivasi Hospitals angegeben. Für
die Mütter, die ihre Kinder innerhalb des ACCORD-Gesundheitsprogramms haben
wiegen lassen, kann davon ausgegangen werden, daß sie auch Instruktionen bzgl.
der Ernährung der Kinder erhielten, entweder von der GA oder vom übrigen
Gesundheitspersonal.
Auch hier scheint die GA die entscheidende Person für die
Umsetzung der erhaltenen Informationen zu sein. Bei 59% der gewogenen Kinder in
den Dörfern mit einer GA gaben die Mütter an, die Instruktionen befolgt zu
haben, in den Dörfern ohne eine GA gaben die Mütter nur bei 27% der gewogenen
Kinder an, die Instruktionen befolgt zu haben. Wird die Anzahl der Mütter, die
die Instruktionen befolgt haben, mittels X² Test geprüft, ergibt sich folgendes
Ergebnis:
Tab. 13: Befolgen der Instruktionen
|
|
Instruktionen befolgt + |
Instruktionen befolgt - |
Zeilensumme |
|
GA+ |
51 |
36 |
87 |
|
GA- |
17 |
47 |
64 |
|
Spaltensumme |
68 |
83 |
151 |
GA+:
Gesundheitsarbeiterin vorhanden
GA-:
keine Gesundheitsarbeiterin vorhanden
Instruktionen gefolgt: Bei
diesen Kindern gaben die Mütter an, den erhaltenen Instruktionen gefolgt zu
sein.
X² =
15,31 >10,8, a =
0,001
Es kann davon ausgegangen werden, daß der Unterschied in
der Umsetzung der Ernährungsinstruktionen zwischen beiden Gruppen signifikant
ist.
Hieraus kann geschlossen werden, daß in den Dörfern mit GA
ein angemesseneres Verhalten in bezug auf die Ernährung der Kinder durch die
Mütter besteht, auf beiden Seiten erhaltene Informationen werden von den Müttern
in den Dörfern mit einer GA besser umgesetzt. Außerdem bestehen signifikante
Unterschiede im Wiegeverhalten und in der Anzahl der gegebenen Mahlzeiten.
Allerdings kann insgesamt nicht von einer großen
Verbesserung ausgegangen werden, es lassen sich keine signifikanten Unterschiede
bei dem Gewicht der Kinder nachweisen. Der erwünschte Erfolg seitens des
Gesundheitsprogramms verlangt noch wesentlich mehr Verbesserungen in diesem
Bereich.
Hier wurde nach der Häufigkeit von vorgenommenen
Schwangerenvorsorgeuntersuchungen gefragt, die entsprechend dem
Gesundheitsprogramm monatlich (idealerweise im 8. Monat 14-tägig und im 9. Monat
wöchentlich) stattfinden sollen.
Hierfür wurden die jeweils letzten Schwangerschaften der
befragten Mütter herangezogen.
Des weiteren wurde nach dem Ort der Entbindung gefragt,
wobei Geburten im Krankenhaus nur bei Risiken propagiert werden, bei
unkomplizierten Hausgeburten dagegen die GA die Aufgabe haben, Geburtshilfe zu
leisten und in Hygienemaßnahmen bei der Geburt (Durchschneiden der Nabelschnur,
Wundpflege etc.) zu unterrichten. (s. 3.8.1.4.). Für die Ergebnistabelle s.
9.4..
Von den insgesamt 178 letzten Geburten der befragten Mütter
waren in der Zwischenzeit zwei Kinder gestorben, eines davon während der Geburt,
da verfrühte Wehen einsetzten und es keine Möglichkeit gab, die Mutter
rechtzeitig zum nächsten Krankenhaus zu bringen. Das andere Kind starb an einer
Pneumonie, wobei ebenfalls medizinische Hilfe zu spät erfolgte. Beide Kinder
waren aus Dörfern ohne GA.
Die Hauptziele der
statistischen Prüfung im Bereich der Schwangerenvorsorge
sind:
· Häufigkeit der Schwangerenvorsorge
· Häufigkeit der Check Ups
· Erhaltene Tetanusprophylaxe
· Erhaltene Eisen/Calciumprophylaxe
· Ort der Entbindung
Vorsorgeuntersuchungen
Bei der Frage, wieviele der Mütter während ihrer
Schwangerschaft untersucht worden seien und wie oft, ergab sich folgendes
Resultat:
unt.: Mindestens eine
Schwangerschaftsvorsorgeuntersuchung hat stattgefunden.
> 1 x / m: Die
Schwangerschaftsvorsorgeuntersuchungen haben monatlich oder öfter
stattgefunden.
> 5 x: Die
Schwangerschaftsvorsorgeuntersuchungen haben mehr als fünfmal in der
Schwangerschaft, seltener als monatlich stattgefunden.
1 - 5 x: Die
Schwangerschaftsvorsorgeuntersuchungen haben ein bis fünf Mal in der
Schwangerschaft stattgefunden.
nie: Es hat während der
Schwangerschaft keine Schwangerschaftsvorsorgeuntersuchung
stattgefunden.
Mü.: Anzahl der befragten
Mütter |
Anzahl Schwangere
Abb. 21:
Schwangerenvorsorge
Wird dies auf Signifikanz geprüft, errechnet sich mittels des X²-Testes
folgendes Ergebnis; es wird die Kontingenztafel angewandt:
Tab. 14: Vorsorgeuntersuchungen
|
|
GA+ |
GA- |
Zeilensumme |
|
> 1 x / m |
74 |
32 |
106 |
|
1- 5 x |
11 |
30 |
41 |
|
nie |
6 |
25 |
31 |
|
Spaltensumme |
91 |
87 |
178 |
GA+:
Gesundheitsarbeiterin vorhanden
GA-:
keine Gesundheitsarbeiterin vorhanden
>
1 x / m: Die Schwangerschaftsvorsorgeuntersuchungen haben monatlich oder öfter
stattgefunden.
1 -
5 x: Die Schwangerschaftsvorsorgeuntersuchungen haben ein bis fünfmal in der
Schwangerschaft stattgefunden.
nie:
Es hat während der Schwangerschaft keine Schwangerschaftsvorsorgeuntersuchung
stattgefunden.
X² =
37,47 >> 13,8, f = 2, a =
0,001
Es kann davon ausgegangen werden, daß Schwangere aus
Dörfern mit einer GA insgesamt häufiger/regelmäßiger zu einer
Vorsorgeuntersuchung gegangen sind
Im folgenden wird betrachtet, durch wen die Schwangeren
während der Schwangerschaft untersucht wurden, wobei zu beachten ist, daß dies
an mehreren Stellen geschehen sein kann.
GA:
ACCORD-Gesundheitsarbeiterin
SC:
Subcenter
MC: Mobile
Clinic
AH: Adivasi
Hospital
GHF: Government Health
Facility (alle staatliche Gesundheitsdienst
einschließlich der
staatlichen Gesundheitsarbeiterin)
PH: privates
Hospital
Mü.: Gesamtzahl der befragten
Mütter |
Anzahl Schwangere
Abb. 22: Orte der
Untersuchungen
Aus dieser Graphik wird ersichtlich, daß die GA ein
Hauptfaktor für die (regelmäßige) Schwangerenvorsorge sind, der offensichtlich
nicht durch andere Strukturen (mobile Klinik, Subcenter) ausgeglichen wird.
Außerdem wird deutlich, daß von seiten der staatlichen GesundheitsarbeiterInnen
und der staatlichen Gesundheitszentren diese Aufgabe offensichtlich nicht
erfüllt wird, obwohl das neben den Impfungen der Kinder als eine ihrer
Hauptaufgaben angesehen wird.
Auch private Krankenhäuser spielen eine sehr untergeordnete
Rolle.
Die Mütter, die angaben, von der GA untersucht worden zu
sein, wurden alle befragt, was genau diese untersucht hätte, mit dem Ergebnis,
daß mit Ausnahme einer Mutter alle die als relevant beschriebenen Untersuchungen
angaben: Anämiekontrolle (durch Kontrolle der Mundschleimhaut, des Nagelbettes
und der Konjunktiven), Kontrolle auf Knöchelödeme und bei Auftreten derselben
Kontrolle des Urinalbumins (EDH-Gestose, Hypertonus), abdominelle Untersuchung.
Auch berichteten die betreffenden Mütter von Problemen, wegen derer eine
Krankenhauseinweisung oder das Aufsuchen des Subcenters erfolgt war.
Check Up
Neben den regelmäßigen monatlichen Untersuchungen sollen
die Schwangeren sich dreimal während der Schwangerschaft einem Check Up
unterziehen, einer gründlicheren Vorsorgeuntersuchung, die vom SC, der mobilen
Klinik, dem AH, den staatlichen Gesundheitszentren oder privaten Kliniken
durchgeführt wird. Hierbei erfolgen die zwei bis drei Tetanusimpfungen, eine
regelmäßige Blutdruckkontrolle (die GA kontrollieren nur Knöchelödeme und
Urinalbumin) und eine genauere körperliche Untersuchung, als dies von den GA zu
leisten ist. Der Check Up wird folglich
nicht von den GA durchgeführt, diese haben aber die Aufgabe, die Schwangeren
darüber zu unterrichten, sich den Check Ups zu unterziehen.Hierbei kommt es zu
folgendem Ergebnis:
> 3: drei oder mehr Check
Ups während der Schwangerschaft erfolgt
2: zwei Check Ups während der
Schwangerschaft erfolgt
1: ein Check Up während der
Schwangerschaft erfolgt
0: kein Check Up während der
Schwangerschaft
erfolgt |
Anzahl der
Schwangeren
Abb. 23: Check Up
Mittels U-Test wird der Unterschied zwischen den Gruppen
der Schwangeren geprüft, die an mindestens einem Check Up während ihrer
Schwangerschaft teilgenommen haben. Der T-Test kann nicht zur Anwendung kommen,
da nicht von einer Normalverteilung ausgegangen werden kann.
Es errechnet sich z = 3,54 > 3,29, so daß mit einer
Irrtumswahrscheinlichkeit von a =
0,001 die Alternativhypothese angenommen wird, die besagt, daß der Unterschied
im Verhalten der Schwangeren zwischen der Gruppe der Mütter aus den Dörfern mit
einer GA und der Vergleichsgruppe signifikant ist.
Es kann folglich davon ausgegangen werden, daß die
unterschiedliche Verhaltensweise der Frauen, während ihrer Schwangerschaft zu
mindestens einem Check Up zu gehen, sowie die Häufigkeit derselben signifikant
unterschiedlich zwischen den Gruppen der Müttern aus den Dörfern mit und ohne GA
ist.
In der folgenden Graphik ist dargestellt, wo die Check Ups
stattgefunden haben.
SC:
Subcenter
MC:
Mobile Clinic
AH:
Adivasi Hospital
GHF: Government Health
Facility (alle staatlichen Gesundheitsdienste
einschließlich der
staatlichen Gesundheitsarbeiterin)
PH: privates
Hospital
Mü.: Gesamtzahl der befragten
Mütter |
Anzahl der
Schwangeren
Abb. 24: Ort des
Check Ups
Auch aus dieser Graphik kann ersehen werden, daß der
Hauptanteil der Check Ups von der MC, gefolgt von AH und SC, durchgeführt wurde,
also von den Organisationen innerhalb des Gesundheitssystems von ACCORD, und daß
das staatliche Gesundheitssystem und die privaten Krankenhäuser nur eine sehr
untergeordnete Rolle spielen.
Innerhalb der Schwangerenvorsorge besteht außerdem die
Forderung, daß alle Schwangeren mindestens zwei Tetanusimpfungen erhalten und
für mindestens 60 Tage während der Schwangerschaft zumindest eine Tablette eines
Eisenpräperates (200 mg Fe, 5 mg Folsäure) einnehmen. Als wünschenswert gelten
eine dritte Tetanusimpfung sowie die zusätzliche Einnahme eines
Calciumpräparates. Bei auffälligen Anämiezeichen (Blässe der Konjunktiven, der
Mundschleimhaut und des Nagelbettes) sollen die GA den Schwangeren eine zweite
tägliche Eisentablette geben. Bei schwerer Anämie soll das SC oder Krankenhaus
aufgesucht werden.
Die Tetanusschutzimpfungen erhalten die Schwangeren i.a.
während der Check Ups, die Prophylaxepräperate von der GA oder während der Check
Ups. Die staatlichen GesundheitsarbeiterInnen führen auch Tetanusimpfungen
durch.
Es kam zu folgenden Ergebnissen:
TT: zwei oder drei
Tetanusimpfungen während der Schwangerschaft
Tbl.: mindestens Fe +
Folsäure während der Schwangerschaft über mindestens 60 Tage
erhalten
1: Fe + Folsäure während der
Schwangerschaft über mindestens 60 Tage erhalten
2: zusätzlich Calcium
erhalten
3: zusätzlich Fe wegen
Anämiezeichen erhalten
0: keine Fe-/Ca-Prophylaxe
während der Schwangerschaft erhalten
Mü.: Gesamtzahl aller
befragten Mütter |
Anzahl der
Schwangeren
Abb. 25:
Tetanusimpschutz und Eisenprophylaxe
Für die Tetanusprophylaxe der Schwangeren wird mittels des
X²-Testes folgendes Ergebnis erzielt.
Tab. 15: Tetanus- und Eisenprophylaxe
|
|
TT + |
TT - |
Zeilensumme |
|
GA+ |
77 |
14 |
91 |
|
GA- |
49 |
38 |
87 |
|
Spaltensumme |
126 |
52 |
178 |
GA+:
Gesundheitsarbeiterin vorhanden
GA-:
keine Gesundheitsarbeiterin vorhanden
TT:
zwei oder drei Tetanusimpfungen sind während der Schwangerschaft
erfolgt
X² =
17,22 > 10,8, a =
0,001
Es kann davon ausgegangen werden, daß der Unterschied im
Impfverhalten der Schwangeren zwischen der Gruppe der Mütter aus den Dörfern mit
einer GA und der Vergleichsgruppe signifikant ist.
Bei der Frage der Einnahme der Eisen- (und
Calcium-)prophylaxe wird nur die generelle Einnahme gewertet, da die
Mindestanforderung des Gesundheitsprogrammes ist, das Eisenpräperat über 60
Tage einzunehmen. Die Compliance ist hierbei nur eingeschränkt prüfbar, da die
Frauen meistens nur sehr ungenau wissen, über welche Zeit sie Tabletten
eingenommen haben.
Wird dies mittels des X²-Testes geprüft, wird folgendes
Ergebnis erzielt:
Tab. 16: Eisenprophylaxe
|
|
Fe + |
Fe - |
Zeilensumme |
|
GA+ |
81 |
10 |
91 |
|
GA- |
51 |
36 |
87 |
|
Spaltensumme |
132 |
46 |
178 |
GA+:
Gesundheitsarbeiterin vorhanden
GA-:
keine Gesundheitsarbeiterin vorhanden
Fe:
Die Einnahme von Eisen- (und Calcium-)prophylaxe während der
Schwangerschaft
X² =
21,43 > >10,8, a =
0,001
Es kann auch hier davon ausgegangen werden, daß der
Unterschied im Verhalten der Schwangeren zwischen der Gruppe der Mütter aus den
Dörfern mit einer GA und der Vergleichsgruppe signifikant ist.
Tab. 17:
Vergleich der Schwangerenvorsorge:
|
|
ACCORD GA+ |
ACCORD GA- |
ACCORD
gesamt |
Indien
ländliche Gebiete |
Tamil Nadu ländliche Gebiete |
|
Tetanus |
85 % |
56 % |
71 % |
55,3 % |
92 % |
|
Eisen/ Calcium |
89 % |
59 % |
74 % |
45,1 % |
81,6 % |
|
Vorsorge-unter-suchungen |
93 % |
71 % |
83 % |
24,3 % |
49,5 % |
|
Check Up |
90 % |
61 % |
80 % |
41,1 % |
70,8 % |
Hieraus wird ersichtlich, daß die Tetanusprophylaxe sowie
die Eisen- und Calcium-gabe unter den Adivasis weit über dem nationalen, aber
auch in den Dörfern mit einer GA etwas unter dem Durchschnitt des Bundesstaates
liegen. Dagegen liegt die Anzahl der Mütter, die während ihrer Schwangerschaft
untersucht worden sind und sich einem Check Up unterzogen haben, deutlich über
dem nationalen und in den Dörfern mit GA auch über dem Durchschnitt des
Bundesstaates.
Zusammenfassend ist festzustellen, daß alle untersuchten
Schwangerenvorsorgefaktoren bei den Müttern in den Dörfern mit einer GA ein
signifikant besseres Ergebnis aufweisen.
Entbindungen
Innerhalb des Gesundheitsprogramms von ACCORD wird nicht
generell eine Entbindung im Krankenhaus propagiert, sondern nur in Risikofällen.
Diese herauszufiltern, ist Aufgabe der GA, des Subcenters wie der mobilen
Klinik.
Die Verteilung der Entbindungen war bei den Müttern aus den
Dörfern mit GA wie folgt:
GH:
Government Hospital
AH:
Adivasi Hospital
PH: privates
Hospital |
Abb. 26: Entbindungen
in den Dörfern mit GA
(Gesamtanzahl der
Entbindungen: 91)
Abb. 27: Entbindungen
in den Dörfern ohne GA
(Gesamtanzahl der
Entbindungen: 87)
Wird die Anzahl aller Krankenhausgeburten (incl. der unter
‘anderes’ aufgeführten Geburt in der Krankenstation eines Konvents) mit der der
Hausgeburten verglichen, ergibt sich folgendes Ergebnis:
Tab. 18: Ort der Entbindung
|
|
Krankenhausgeburt |
Hausgeburt |
Zeilensumme |
|
GA+ |
32 |
59 |
91 |
|
GA- |
15 |
72 |
87 |
|
Spaltensumme |
47 |
132 |
178 |
GA+:
Gesundheitsarbeiterin vorhanden
GA-:
keine Gesundheitsarbeiterin vorhanden
X² =
7,3 < 10,8, a =
0,001
Es gibt keine Anzeichen dafür, die Hypothese zu widerlegen,
daß der Unterschied im Entbindungsverhalten in der Gruppe der Mütter aus den
Dörfern mit einer GA und der Vergleichsgruppe zufällig ist.
Die Krankenhausentbindung ist innerhalb des
Gesundheitsprogrammes von ACCORD nur bei Risikoschwangerschaften vorgesehen. Ob
tatsächlich in der Dörfern mit GA ein Drittel der Schwangerschaften als solche
Risikoschwangerschaften einzuschätzen sind, wird später diskutiert.
Die Verteilung bei der Geburtshilfe ergibt folgendes
Bild:
GA:
ACCORD-Gesundheitsarbeiterin
Dok.:
ÄrztIn
KS:
Krankenschwester
AHS:
ACCORD Health Staff (Health Animator)
Ang.:
Angehörige
Heb.:
Hebamme
Nie.:
Niemand
Mü.: Gesamtzahl der
Mütter |
Anzahl
Geburten
Abb.
28:Geburtshilfe
Entsprechend der Verteilung der Krankenhaus- und
Hausgeburten, stellt sich der größere Anteil der professionellen Geburtshilfe
auf seiten der Mütter in Dörfern mit einer GA dar. Die aufgeführten Hebammen
sind traditionelle Geburtshelferinnen, die auf einigen Dörfern existieren. In
den Dörfern mit einer GA übernimmt dieselbe offensichtlich einen Teil der
Geburtshilfe. Nur noch in zwei Fällen in den Dörfern ohne GA wurde von einer
Geburt ohne Hilfe berichtet, was vor einigen Jahren entsprechend den Erzählungen
noch sehr verbreitet gewesen sein muß.
Auf die Frage nach Problemen während der Schwangerschaft
wurden auf seiten der Mütter aus den Dörfern mit einer GA in 15 Fällen Probleme
angegeben: Knöchelödeme, hoher Blutdruck, Fehllage des Kindes, Zwillingsgeburt,
Wehen über 24 Stunden. In allen Fällen kam es entweder zum Aufsuchen des SC oder
eines Krankenhauses, in drei Fällen zu einem Kaiserschnitt. Von seiten der
Mütter aus den Dörfern ohne GA wurden in 17 Fällen Probleme angegeben, die den
Problemen der Mütter aus der Gruppe der Dörfer mit GA entsprachen und zusätzlich
noch eine verzögerte Nachgeburt der Plazenta beinhalteten. Auffällig war, daß es
in einem Fall von Knöchelödemen, einem Fall von Wehen über drei Tage, dem Fall
der verzögerten Nachgeburt der Plazenta und einem Fall zu früh einsetzender
Wehen (7. Monat) nicht zu einer medizinischer Aktion kam, sondern abgewartet
wurde. In dem Fall der zu früh einsetzenden Wehen starb das Frühgeborene kurze
Zeit nach der Geburt.
Tab. 19: Vergleich der Geburten:
|
|
ACCORD GA+ |
ACCORD GA- |
ACCORD
gesamt |
Indien ländliche Gebiete |
Tamil Nadu ländliche Gebiete |
|
Haus-geburten |
66 % |
83 % |
73 % |
83,9 % |
51,0 % |
|
Kranken-hausent-bindungen |
34 % |
17 % |
27 % |
16,1 % |
49,0 % |
|
Arzt |
33 % |
15 % |
24 % |
13,8 % |
29,8 % |
|
medizi-nisches
Personal |
16 % |
4 % |
10 % |
11,7 % |
30,9 % |
|
traditionelle Hebamme |
11 % |
8 % |
10 % |
39 % |
29,8 % |
|
Familie/ Niemand |
37 % |
72 % |
54 % |
35,5 % |
9,5 % |
Die Anzahl der Krankenhausgeburten liegt in den Dörfern mit
GA über dem nationalen Durchschnitt, in den Dörfern ohne GA entspricht sie dem
nationalen Durchschnitt, sie liegt insgesamt deutlich unter dem Durchschnitt des
Bundesstaates. Insgesamt spielt bei den Entbindungen innerhalb der Dörfer der
Adivasis die traditionelle Hebamme eine im Vergleich zu dem nationalen und dem
Durchschnitt des Bundesstaates untergeordnete Rolle, so daß die Anzahl der
Geburten, die nur mit Hilfe eines Familienmitgliedes oder sogar ohne jede Hilfe
stattgefunden haben, deutlich höher liegt als der Durchschnitt des Bundesstaates
und auch nur in den Dörfern mit einer GA dem nationalen Durchschnitt
entspricht.
Gesundheitskarten während ihrer Schwangerschaft gehabt zu
haben, gaben 75 Mütter aus den Dörfern mit einer GA an, 40 aus den Dörfern ohne
GA. Da die meisten dieser Karten inzwischen nicht mehr existieren, kann über
ihre Aussagekraft und Qualität keine Aussage gemacht werden.
Zusammenfassend kann in bezug auf die Schwangerenvorsorge
davon ausgegangen werden, daß die Frauen in den Dörfern mit einer GA einen
praktischen Vorteil besitzen, die Frequenz der Vorsorgeuntersuchungen und Check
Ups ist häufiger, die Tetanusimpfrate ist besser und die empfohlene Prophylaxe
mit Eisen (und Calcium) wird häufiger angewandt. Es läßt sich kein signifikanter
Unterschied bei Krankenhausentbindungen / Hausgeburten feststellen, dieser wird
allerdings auch nicht vom Gesundheitsprogramm propagiert. Ein weiterer wichtiger
Aspekt ist, daß es in der Schwangerschaft in Problemfällen zu sofortiger
medizinischer Aktion in den Dörfern mit einer GA kommt.
Als ausreichend geimpft gilt ein Kind, das mit Erreichen
des ersten Lebensjahres folgende Impfungen erhalten hat:
·
Drei DPT (Diphtherie, Tetanus, Pertussis)-Impfungen
·
Drei OPV (orale Poliomyelitis)-Impfungen
·
Masern-Impfung
Diese Impfungen werden normalerweise mit eineinhalb,
zweieinhalb und dreieinhalb Lebensmonaten (DPT und OPV) und neun Lebensmonaten
(Masern) durchgeführt.
Als wünschenswert bei Kindern unter fünf Jahren gilt
außerdem:
·
BCG (TBC), kurz nach der Geburt
·
Zwei Auffrischimpfungen DPT und OPV mit eineinhalb und fünf
Lebensjahren
·
Bei Krankenhausgeburten wird seit 1994 eine 0. Dosis OPV
kurze Zeit nach der Geburt (innerhalb der ersten Lebenswoche) verabreicht.
Es wurden nur die Kinder ab einem Jahr in die Untersuchung
mit einbezogen, da laut dem Gesundheitsprogramm von ACCORD die Kinder im Alter
ab dem Alter von einem Lebensjahr basisgeimpft sein sollen. Für die
Ergebnistabelle s. 9.4..
Die Hauptziele der
statistischen Prüfung im Bereich der Impfungen sind:
· Irgendeine begonnene Impfung
· Erreichen des Basisimpfschutzes (3 DPT,
3 OPV, Masern)
· Wissen der Mütter, gegen welche
Erkrankungen die Kinder geimpft
werden
· Existenz der Kindergesundheitskarten
Impfungen
Zunächst werden die Quoten der geimpften Kinder ab dem
Lebensalter von einem Jahr betrachtet, da hier die Grundimmunisierung
entsprechend dem Gesundheitsprogramm abgeschlossen sein muß.
Impf.: Kinder, die überhaupt
irgendeine Impfung erhalten haben
B: Basisimmunisierung: 3 DPT,
3 OPV, Masern
BA: Basisimmunisierung und
DPT + OPV Auffrischimpfung
BB: Basisimmunisierung und
TBC Impfung
BAB: Basisimmunisierung, DPT
+ OPV Auffrischimpfung und TBC Impfung
B0: Basisimmunisierung und 0.
Dosis OPV, die kurz nach der Geburt im Krankenhaus verabreicht
wird
Ki.: Gesamtzahl der
untersuchten Kinder |
Anzahl Kinder
Abb. 29:
Basisimpfungen
ik.I.: Impfungen begonnen,
aber keine Basisimpfung erreicht
OD: jeweils 3 Impfungen
Poliomyelitis oral, Diphtherie, Pertussis, Tetanus
ODA: Basis- und
Auffrischimpfung OPV und DPT
M:
Masernimpfung
B: TBC
Impfung
0: 0. Dosis OPV, die nach der
Geburt im Krankenhaus gegeben wird
k.I.: keine Impfung
bekommen
Ki.: Gesamtzahl der
untersuchten Kinder |
Anzahl
Kinder
Abb. 30:
Teilimpfungen
Es wird zuerst betrachtet, wie viele der Kinder jeweils
überhaupt irgend eine Impfung in ihrem Leben erhielten bzw. welche Kinder
überhaupt nicht geimpft wurden:
Tab. 20:
Impfungen
|
|
geimpft + |
geimpft - |
Zeilensumme |
|
GA+ |
70 |
21 |
91 |
|
GA- |
57 |
30 |
87 |
|
Spaltensumme |
127 |
51 |
178 |
GA+:
Gesundheitsarbeiterin vorhanden
GA-:
keine Gesundheitsarbeiterin vorhanden
X
² = 6,82 <10,8, a =
0,001
Es kann kein Anhalt dafür gefunden werden, die Hypothese zu
widerlegen, daß der Unterschied im Verhalten der Mütter, ihre Kinder überhaupt
impfen zu lassen, zwischen der Gruppe der Mütter aus den Dörfern mit einer GA
und der Vergleichsgruppe zufällig ist.
Als nächstes wird betrachtet, wieviele Kinder eine
Basisimmmunisierung (s.o.) erhalten haben:
Tab. 21: Basisimpfungen
|
|
Basisimpfung + |
Basisimpfung - |
Zeilensumme |
|
GA+ |
70 |
21 |
100 |
|
GA- |
57 |
30 |
104 |
|
Spaltensumme |
127 |
51 |
204 |
GA+:
Gesundheitsarbeiterin vorhanden
GA-:
keine Gesundheitsarbeiterin vorhanden
X² =
57,15 >>10,8, a = 0,05
Es kann davon ausgegangen werden, daß der Unterschied im
Verhalten der Mütter bzgl. einer Basisimmunisierung ihrer Kinder zwischen der
Gruppe der Mütter aus den Dörfern mit einer GA und der Vergleichsgruppe
signifikant ist.
Zusätzlich zum Basisimpfschutz hatten 43% der Kinder aus
den Dörfern mit einer GA die erste Auffrischimpfung (DPT und OPV) bekommen, 37%
die BCG, diese auch alle die erste Auffrischimpfung (DPT und OPV), 5% der Kinder
hatten die 0. Dosis OPV bekommen.
In den Dörfern ohne GA hatten 14% der Kinder die erste
Auffrischimpfung (DPT und OPV) bekommen, 9% die BCG, diese auch alle die erste
Auffrischimpfung, 3% der Kinder hatten die 0. Dosis OPV zusätzlich zur
Basisimpfung bekommen.
Insgesamt kann also davon ausgegangen werden, daß das
Erreichen der Basisimpfung in den Dörfern mit einer GA einen deutlichen
Verhaltensunterschied im Impfverhalten der Mütter anzeigt.
Im folgenden werden die Teilimpfungen betrachtet.
· 89% der Kinder aus den Dörfern mit
einer GA hatten eine dreifache DPT- und OPV-Impfung erhalten und 42% eine erste
Auffrischimpfung DPT. In den Dörfern ohne eine GA waren es nur 51% bzw. 17%
· Gegen Masern geimpft waren in den
Dörfern mit einer GA 75% der Kinder, in den Dörfern ohne GA 24% der untersuchten
Kinder. Bei der Masernimpfung handelt es sich offensichtlich um den
limitierenden Faktor in bezug auf die geforderte Grundimmunisierung.
· BCG-geimpft waren 74% der Kinder aus
den Dörfern mit einer GA und 29% der Kinder aus den Dörfern ohne eine GA.
· Die 0. OPV Impfung hatten 15% der
Kinder aus den Dörfern mit einer GA und 5% der Kinder aus den Dörfern ohne eine
GA erhalten.
Es kann davon ausgegangen werden, daß ein signifikanter
Unterschied im Impfverhalten der Mütter aus den Dörfern mit einer GA im
Vergleich zu der Gruppe der Mütter aus den Dörfern ohne GA besteht. Dieser
schlägt sich darin nieder, daß signifikant mehr Kinder aus den Dörfern mit einer
GA den geforderten Basisimpfschutz erreichen. Auch ist aus dem Diagramm
ersichtlich, daß die Einzelimpfungen bei den Kindern aus den Dörfern mit einer
GA jeweils höher liegen.
Wissen um Krankheiten
Im folgenden wurden die Mütter danach befragt, gegen welche
Krankheiten die Kinder geimpft seien. Dabei war zwar im allgemeinen Bewußtsein,
daß Impfungen ein Schutz gegen Krankheiten seien, aber nur relativ wenige Mütter
konnten konkret mindestens eine der Krankheiten angeben, gegen die ihre Kinder
geimpft worden waren.
eine Kr.: Wissen mind. einer
Erkrankung, gegen die das Kind geimpft wurde
zwei Kr.: Wissen mind. zweier
Erkrankung, gegen die das Kind geimpft wurde
Mü.: Gesamtzahl der befragten
Mütter |
Anzahl Mütter
Abb. 31: Wissen der
Krankheiten
Wird dieses Ergebnis mittels des X² Testes auf Signifikanz
geprüft, ergibt sich für das Wissen mindestens einer Krankheit:
Tab. 22: Wissen um
Krankheiten
|
|
mind. 1 Krankh.+ |
mind. 1 Krankh. - |
Zeilensumme |
|
GA+ |
23 |
68 |
91 |
|
GA- |
8 |
79 |
87 |
|
Spaltensumme |
31 |
147 |
178 |
GA+:
Gesundheitsarbeiterin vorhanden
GA-:
keine Gesundheitsarbeiterin vorhanden
X²
= 8.0 < 10,8, a =
0,001
Es kann kein Anhalt dafür gefunden werden, die Hypothese zu
widerlegen, daß der Unterschied im Wissen der Mütter über die geimpften
Krankheiten in der Gruppe aus den Dörfern mit einer GA und der Vergleichsgruppe
zufällig ist.
Mindestens zwei Krankheiten wußten in den Dörfern mit einer
GA 18 Mütter, in den Dörfern ohne GA vier. Andere Krankheiten (Fieber, Diarrhöe)
gaben in den Dörfern mit einer GA drei, in den Dörfern ohne eine GA vier Mütter
an.
Es kann folglich nicht von einem Wissensvorsprung der
Mütter aus den Dörfern mit einer GA ausgegangen werden und es ist bei diesem
Punkt das insgesamt geringe Wissen zu bedenken, das hier auffällt.
Ort der Impfung und Informationsquelle
Wird beobachtet, wo die Kinder jeweils geimpft wurden,
ergibt sich folgende Verteilung:
SC:
Subcenter
MC: Mobile
Clinic
GHF: Government Health
Facility (der staatliche Gesundheitsdienst; die staatlichen
GesundheitsarbeiterInnen, die
auf die Dörfer kommen, um die Kinder zu impfen)
AH: Adivasi
Hospital
PH: privates
Hospital
Ki.: Gesamtanzahl der
untersuchten Kinder |
Anzahl
Kinder
Abb. 32: Ort der
Impfung
Aus dieser Graphik läßt sich ersehen, daß die Hauptorte der
Impfung die mobile Klinik und die staatlichen Gesundheitsdienste sind - meist in
Form des/der staatlichen GesundheitsarbeiterIn, die/der auf die Dörfer kommt, um
die Kinder zu impfen. Hieraus läßt sich nun in bezug auf die Rolle der GA
ableiten, daß zu Impfzwecken die jeweils vorhandene Infrastruktur genutzt wird.
Die GA gaben auch oft an, mit den staatlichen Gesund
